Comment fonctionne une assurance dépendance ?

Souvent souscrite aux alentours de 50 - 60 ans, l'assurance dépendance a pour objectif de prévenir le risque de perte d'autonomie, en versant une rente ou un capital si le risque survient. Des garanties d'assistance peuvent venir compléter cette couverture, autant pour aider la personne dépendante que ses aidants. Nous étudions le fonctionnement de l'assurance dépendance, tant en termes de versements, de garanties, de formes de contrat que de formalités à l'entrée.

comment fonctionne une assurance pour la dépendance ?

Qu'est-ce qu'une assurance dépendance ?

L'assurance dépendance est un contrat de prévoyance qui prévoit le versement d'un capital ou d'une rente viagère en cas de perte d'autonomie de l'assuré. Cette somme d'argent vous permet de faire face aux diverses dépenses liées à une dépendance, telles que l'hospitalisation dans un établissement spécialisé, l'aménagement de votre domicile, les aides du quotidien et les soins.

Cette assurance permet de compléter les aides de l'Etat, qui ne sont souvent pas suffisantes pour financer tous ces frais. Il existe par exemple l'allocation personnalisée à l'autonomie, qui est une aide du Conseil général accordée à toute personne de plus de 60 ans en situation de dépendance.

Pour en bénéficier, vous devez avoir un lieu de résidence stable et régulier et remplir les conditions de dépendance, évaluées selon d'après la grille AGGIR. Le montant de cette allocation mensuelle est limité par des plafonds, qui s'établissent comme suit :

  • 1 807,89 € par mois en GIR 1 ;
  • 1 462,08 € par mois en GIR 2 ;
  • 1 056,57 € par mois en GIR 3 ;
  • 705,13 € par mois en GIR 4.

Vos revenus ne peuvent pas vous empêcher de percevoir l'APA. En revanche, cela peut minorer le montant de l'allocation, puisqu'une participation peut vous être demandée, elle est appelée ticket modérateur.

Si vos ressources mensuelles sont inférieures à 815,84 €, vous n'êtes pas soumis à cette participation. Pour des revenus mensuels compris entre 815,84 € et 3 004,52 € le taux de participation est progressif, entre 0 et 90 %.

Enfin, pour les personnes qui ont des revenus supérieurs à 3 004,52 € par mois, la participation est de 90 %.

Vous ne pouvez bénéficier de cette aide que si vous relevez des GIR 1 à 4. Si votre niveau de dépendance est inférieur, vous n'y aurez pas accès, même si vous avez besoin d'une aide pour les gestes du quotidien. C'est la première limite de cette allocation.

La seconde est que bien souvent cette aide n'est pas suffisante pour faire face aux nombreuses dépenses engendrées par une perte d'autonomie. C'est pourquoi, nous vous recommandons fortement de souscrire une assurance dépendance.

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Quels sont les différents contrats d'assurance dépendance ?

Pour rappel, l'assurance dépendance n'est pas obligatoire, c'est simplement une aide qui vient compléter celle de l'Etat en cas de perte d'autonomie. Elle existe sous plusieurs formes, qu'il est important de distinguer pour faire le bon choix.

L'assurance dépendance en contrat de prévoyance indépendant

C'est l'assurance dépendance en elle-même, ce contrat de prévoyance prévoit donc le versement d'une somme d'argent dans le cas où le risque survient. Le montant de la rente viagère ou du capital est fixé à la souscription, les cotisations en découlent donc.

Si jamais vous finissez votre vie sans jamais avoir été dépendant, vous aurez cotisé à fonds perdu, ce qui signifie que c'est l'assurance qui conserve vos fonds. Le risque avec ce contrat est donc de l'avoir souscrit trop tôt et d'avoir beaucoup cotisé sans en avoir de bénéfice.

Pour ce genre de contrat, l'assureur à tous les droits en ce qui concerne le refus ou l'acceptation d'un dossier, s'il juge qu'il y a trop de risques. De ce fait, son obtention peut être difficile pour les personnes atteintes d'une maladie.

Ce contrat peut être souscrit à titre individuel par vous-même directement, mais il existe aussi des contrats collectifs souscrits par les entreprises.

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Le contrat d'assurance vie avec une garantie dépendance

L'assurance vie garantit principalement le décès du souscripteur. Toutefois, il est possible d'ajouter une garantie optionnelle pour couvrir la dépendance.

Le principal avantage avec ce contrat est que vous ne cotisez pas à fonds perdu. Si la dépendance n'intervient pas avant votre décès, vous percevrez quand même la rente ou le capital prévu au contrat.

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L'assurance dépendance en contrat d'épargne

Ce contrat a l'avantage de rémunérer les fonds que vous placez tout en garantissant le risque de dépendance. Ces 2 parties du contrat peuvent être combinées de différentes manières.

Lorsque vous souscrivez, vous pouvez choisir d'avoir 2 parties distinctes, l'une étant la garantie dépendance et l'autre la partie épargne. Dans ce cas, chaque partie est indépendante, vous cotisez de façon individuelle pour chacun.

De ce fait, en cas de dépendance, vous percevrez le capital correspondant à la garantie dépendance. En cas de décès, vos bénéficiaires recevront le capital du contrat d'épargne.

D'autres contrats prévoient un capital global, qui peut être versé pour différents risques (décès, dépendance). Souvent, un âge à partir duquel les garanties sont effectives est défini au contrat.

Lorsque vous avez atteint cet âge, 3 situations sont possibles :

  • Vous êtes en vie, sans problème particulier : vous percevez le capital accumulé ;
  • Vous perdez votre autonomie avant cet âge : le contrat prend fin et vous recevez le capital dès que la dépendance intervient ;
  • Vous décédez : votre capital est versé aux personnes que vous avez désignées comme bénéficiaires.

Enfin, d'autres contrats prévoient le versement d'une partie du capital décès en cas de dépendance. C'est un pourcentage qui est fixé à la souscription du contrat qui est versé. Le contrat est alors arrêté à ce moment et le reste du capital aura été cotisé à fonds perdu.

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Quelques éléments importants à connaître sur l'assurance dépendance

Il y a quelques éléments à connaître sur l'assurance dépendance avant d'en souscrire une. Notamment, en ce qui concerne les formalités à la souscription, les délais de carence et le fonctionnement des versements.

Le questionnaire médical

Le premier élément concerne donc les formalités de souscription. Vous devrez systématiquement remplir un questionnaire médical si vous avez plus de 60 ans à la souscription.

Si vous présentez des risques supplémentaires pour l'assureur, notamment si vous êtes atteint d'une affection de longue durée ou si vous êtes plus âgé, ce dernier peut vous demander de faire des examens complémentaires.

Il peut aussi décider de refuser votre dossier. Dans cette situation il est préférable de demander un contrat qui ne couvre que la dépendance partielle, car ceux prenant en charge la dépendance totale sont plus restrictifs.

Si vous êtes moins âgé et que vous n'êtes pas malade, il est possible que vous en soyez dispensé.

Quoi qu'il en soit, ne faites jamais de fausses déclarations dans le questionnaire médical. Soyez précis et concentré, pour ne pas oublier une information. Sinon, l'assureur pourra résilier votre contrat et les sommes que vous aurez cotisées seront perdues.

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Les délais de carence

Tous les contrats d'assurance dépendance prévoient des délais de carence. Chaque assureur peut fixer ceux qu'ils souhaitent, en fonction des risques que présente chaque emprunteur.

Il y en a certains qui sont communs à tous, notamment pour les maladies neurodégénératives qui sont soumises à un délai de carence de 2, voire 3 ans. Cela signifie que si vous êtes atteint d'une telle maladie dans les 2 ans qui suivent la souscription de votre contrat, vous ne percevrez pas le capital ou la rente prévue.

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Le versement de la rente

La rente viagère que vous pouvez percevoir en cas de perte d'autonomie grâce à l'assurance dépendance peut être calculée sur différentes bases. En effet, chaque assureur est libre de choisir le modèle sur lequel il se base pour évaluer votre niveau de dépendance.

Il a alors le choix entre :

  • La grille AGGIR ;
  • Le test de Folstein (mini mental) ;
  • La grille des actes de la vie quotidienne (se lever, s'habiller, manger, se laver, se déplacer).

Quoi qu'il en soit, les versements de la rente sont effectués tous les trimestres et à terme révolu. Ce qui signifie que si vous êtes déclaré dépendant le 1er janvier, vous percevrez la première rente le 1er avril.

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Quelles sont les garanties d'une assurance dépendance ?

Les garanties de l'assurance dépendance varient selon le contrat que vous avez souscrit. En général, avec un contrat de prévoyance classique, vous avez le droit à une rente viagère ou un capital en cas de dépendance.

Un capital supplémentaire peut être prévu, afin de financer certains frais, tels que l'équipement par exemple.

Si vous avez opté pour un contrat d'épargne avec un volet pour la garantie dépendance, vous pourrez avoir le droit à un capital décès, à une rente ou un capital en cas de dépendance et un capital supplémentaire pour l'équipement.

Les mêmes garanties vous seront offertes par un contrat d'épargne à capital global (dépendance et décès).

Enfin, pour les contrats avec un pourcentage du capital destiné à la dépendance, vous pourrez percevoir un capital décès, une rente ou un capital dépendance (provenant du capital décès) et un capital supplémentaire.

Il est parfois possible d'ajouter des garanties complémentaires à votre contrat. Souvent, celles qui sont proposées sont les suivantes :

  • Un capital obsèques : c'est un capital qui est dédié à financer vos obsèques, afin que vos proches n'aient pas à le faire ;
  • Un capital décès : pour les contrats qui ne le prévoient pas d'office dans les garanties ;
  • Une garantie hospitalisation : elle vous permet d'avoir une aide financière en cas d'hospitalisation ;
  • Un capital fracture : si vous avez un accident qui vous cause une fracture, vous percevrez le capital prévu au contrat.

Que ce soit un capital ou une rente viagère, cette somme vous sera versée à partir d'un certain niveau de dépendance. Selon les modalités de votre contrat, cela peut être en cas de dépendance légère, partielle et / ou totale.

Le capital supplémentaire n'est en général versé qu'à partir d'un certain niveau de perte d'autonomie. Si c'est un capital équipement, il ne doit être utilisé que pour vous équiper.

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Comment est évaluée la dépendance par l'assurance ?

Votre niveau de dépendance peut être évalué selon plusieurs grilles d'évaluation. En fait, cela relève du choix de l'assureur, qui vous indiquera cette information à la souscription du contrat.

2 grilles sont principalement utilisées par les compagnies : la grille AGGIR et la grille des actes de la vie quotidienne. Voyons leurs caractéristiques.

1. La grille des AVQ : très souvent utilisée par les compagnies, elle prend en compte 6 actes de la vie quotidienne : manger, se lever, se laver, s'habiller, se déplacer et la continence.

La lecture de cette grille est assez simple, puisque c'est le nombre d'AVQ que vous pouvez effectuer qui est pris en compte pour déterminer votre niveau de dépendance.

Grille des AVQ

Niveau de dépendance

Description

1

Impossibilité de réaliser 2 AVQ sur 6

2

Impossibilité de réaliser 3 AVQ sur 6

3

Impossibilité de réaliser 4 AVQ sur 6

4

Impossibilité de réaliser 5 ou 6 AVQ sur 6

2. La grille AGGIR : cette grille a pour objectif de déterminer le niveau de dépendance physique et mentale en fonction des actes du quotidien qu'une personne peut réaliser. Elle est davantage utilisée par les organismes d'aides de l'Etat, mais certains assureurs s'y réfèrent.

Elle définit 6 niveaux de perte d'autonomie, qu'elle nomme GIR.

Grille AGGIR

Niveau de dépendance

Description

GIR 1

Senior confiné au lit ou en fauteuil, dont les facultés intellectuelles sont sévèrement altérées. Il a besoin d'une aide permanente à son domicile.

GIR 2

Senior qui ne peut rester qu'au lit ou en fauteuil, mais dont les facultés intellectuelles sont intactes ou si les facultés mentales sont altérées, qui peut se déplacer.

GIR 3

Senior qui a gardé toutes ses facultés intellectuelles, mais qui a du mal à se déplacer. Il a besoin d'une aide quotidienne, qui doit être présente plusieurs fois par jour.

GIR 4

Un senior qui ne peut pas se déplacer seul à l'extérieur, mais qui peut se déplacer dans son logement une fois levé. Il a parfois besoin d'aide pour la toilette, le ménage et les repas.

GIR 5

Une personne senior qui a besoin d'un peu d'aide pour faire sa toilette, le ménage et les repas.

GIR 6

Une personne qui n'est pas dépendante pour réaliser les actes du quotidien.

Vous l'aurez compris, les compagnies peuvent choisir librement d'évaluer votre niveau de dépendance avec l'une ou l'autre de ces grilles. Il est aussi possible qu'un mélange de ces 2 grilles soit utilisé.

C'est en fonction de votre niveau de perte d'autonomie et des garanties de votre contrat, que le versement de la rente ou du capital sera déclenché.

💡 À savoir : certains assureurs se basent sur leur propre grille d'évaluation pour estimer votre niveau de dépendance, mais elle a toujours en commun avec celles précédemment citées, l'évaluation de la perte d'autonomie sur la base des actes de la vie courante.

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En quoi consiste l'assistance de l'assurance dépendance ?

Votre assurance dépendance peut prévoir des garanties d'assistance. Celles-ci peuvent vous aider vous, mais également votre aidant.

Pour vous, ces garanties peuvent vous accompagner dès la souscription. Bien que vous ne soyez pas dépendant à ce moment, votre contrat peut mettre à votre disposition un service de conseil et d'information par téléphone.

Vous pouvez également être mis en relation par votre assureur avec des prestataires dont vous pourriez avoir besoin.

Si la dépendance survient, d'autres services peuvent vous être proposés, tels que :

  • Une aide pour vous déplacer ;
  • Une livraison de vos médicaments ;
  • Une aide ménagère ;
  • Une aide dans la recherche d'un établissement spécialisé : les frais de transport et le déménagement peuvent aussi être pris en charge ;
  • Des soins à domicile ;
  • Un audit de votre logement ;
  • Un service de conseils.

Cette liste n'est pas exhaustive, chaque assureur pouvant proposer les services d'assistance qu'il souhaite.

La plupart des personnes dépendantes préfèrent rester à leur domicile. Pour que cela puisse se faire, il est indispensable qu'un aidant soit mobilisé. Souvent, c'est un proche qui prend ce rôle et non un professionnel.

Il semblerait en effet que l'autonomie soit davantage conservée lorsque c'est une personne de la famille ou un ami qui s'occupe de la personne dépendante, plutôt qu'un service hospitalier.

Bien qu'il soit très efficace, ce dernier peut bousculer les habitudes de vie de la personne dépendante. En effet, cela l'oblige à changer son rythme de vie, ne serait-ce que pour les repas et la toilette. La personne aidée étant dépendante du service médical, elle perd peu à peu de son autonomie.

Le plus souvent l'aidant personnel est alors une personne relativement âgée, pour qu'elle puisse avoir le temps de s'occuper de la personne dépendante. Elle est souvent débordée de travail, puisqu'elle doit s'occuper seule de son proche.

Il faut notamment qu'elle s'occupe des courses, des repas, des papiers et parfois de la toilette et de l'habillage. Pour éviter l'épuisement de l'aidant, les assureurs ont décidé de prévoir des garanties d'assistance aussi pour ces personnes.

Les services peuvent aller de simples conseils à l'intervention d'un professionnel pour certaines tâches du quotidien, afin de soulager l'aidant. Ce dernier peut d'ailleurs bénéficier d'une formation pour apprendre les bonnes attitudes et les bons gestes à adopter pour accompagner le proche dépendant.

Un service d'aide psychologique peut aussi être mis à la disposition de l'aidant dans les moments difficiles ainsi que des conseils pour préparer les dossiers, notamment ceux pour demande d'aide.

Quoi qu'il en soit, l'aidant a parfois besoin d'un vrai repos pour se soulager. Forts de ce constat, certains assureurs proposent la garantie répit de l'aidant. Celle-ci permet d'obtenir une somme d'argent chaque année pour financer soit un séjour temporaire en établissement spécialisé pour la personne dépendante, soit des services d'aide à domicile pendant une période.

Ainsi, l'aidant peut s'octroyer quelques jours de repos.

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Qu'est-ce que le label GAD de l'assurance dépendance ?

Étant donné que chaque assureur est libre d'évaluer la dépendance comme il le souhaite, il peut être difficile de trouver le bon contrat. Pour remédier à ce problème, la fédération française des sociétés d'assurance a créé le label GAD.

Celui-ci permet de fixer les bases en imposant un socle minimal de garanties et d'évaluation de la dépendance. Ainsi, les souscripteurs savent qu'en choisissant un contrat labellisé ils auront droit à un minimum de garanties et à des conditions d'accès justes.

🚨 Important : le label ne porte que sur la dépendance lourde, les conditions et les garanties pour la dépendance légère ou partielle ne sont donc pas fixées.

Le label garantie assurance dépendance se base sur la grille des actes élémentaires de la vie quotidienne pour évaluer la dépendance lourde que les contrats doivent prendre en charge. Il est très exigeant, tous les contrats ne peuvent pas l'obtenir.

La dépendance lourde est alors définie de plusieurs manières :

  • L'incapacité définitive de réaliser 4 AEVQ sur 5 ;
  • L'incapacité définitive de réaliser 3 AEVQ sur 5 pour une personne qui a eu une note inférieure ou égale à 15 au test de Folstein ;
  • L'altération des facultés mentales, entraînant un besoin d'être surveillé tout le temps. Cette altération peut aussi être constatée si une personne est dans l'incapacité de réaliser 2 AEVQ sur 5 et qu'elle a obtenu une note inférieure ou égale à 10 au test de Folstein.

Si ce niveau de perte d'autonomie est médicalement constaté, le contrat doit prévoir les garanties suivantes :

  • Une rente d'au moins 500 € par mois ;
  • Des délais de carence précis : 12 mois pour une pathologie physique et 36 mois pour une maladie mentale. Si c'est un accident qui provoque la dépendance, il ne peut pas y avoir de délai de carence.

Le délai de franchise qui s'applique à partir de la déclaration de l'état de dépendance ne peut excéder 90 jours. Aussi, si un sinistre survient pendant le délai de carence, l'assureur doit vous rembourser les cotisations versées au titre de la garantie ;

  • Une clause de revalorisation des garanties, des cotisations et des prestations : ainsi, ces éléments peuvent évoluer en fonction de vos besoins ;
  • La possibilité de souscrire jusqu'à 70 ans : c'est le minimum requis pour avoir le label GAD, mais si le contrat peut être souscrit jusqu'à 80 ans, c'est encore mieux ;
  • Aucun questionnaire médical avant 50 ans : si l'assuré n'est pas atteint d'une affection de longue durée ou d'une invalidité.

Lorsque vous comparez plusieurs contrats d'assurance dépendance, choisir un contrat labellisé GAD est donc un gage de sécurité et de fiabilité. C'est un repère qui peut vous aider à choisir plus facilement votre assurance.

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Alexandre Lamour
Publié le 27/03/2022

Guides pratiques :

Pour aller plus loin :