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Nos Conseils
Pour le remboursement des dépenses de santé aux patients, l'Assurance maladie répartit les professionnels de santé en deux grandes catégories. On distingue alors les médecins conventionnés et ceux non conventionnés. Un médecin non conventionné en secteur 2 applique des tarifs qui occasionnent des dépassements d'honoraires non pris en charge par la Sécurité sociale. Pour pallier cette situation, certaines mutuelles de santé se proposent de compléter l'indemnisation de l'Assurance maladie. Avec Itandi.fr, découvrez comment bien choisir votre mutuelle de santé afin de bénéficier d'une couverture optimale de vos dépenses de santé chez les spécialistes conventionnés en secteur 2.
Un spécialiste conventionné en secteur 2 est un médecin, généraliste ou spécialiste, ayant signé une convention avec les représentants nationaux des médecins libéraux et l'État. Cet accord lui donne le droit de fixer des prix qui excèdent les tarifs de base de la Sécurité sociale pour les actes médicaux qu'il réalise à ses patients. Il s'agit du dépassement d'honoraires.
Il existe une différence entre le spécialiste conventionné en secteur 2 et celui conventionné en secteur 1. Le spécialiste conventionné en secteur est tenu d'appliquer de manière exclusive les tarifs de base de l'Assurance maladie. Ainsi, contrairement aux médecins conventionnés en secteur 2, ce professionnel ne peut effectuer des dépassements d'honoraires, sauf dans des situations exceptionnelles.
La particularité d'un médecin conventionné en secteur 2 est que ses honoraires sont généralement très élevés. Certains spécialistes pratiquent cependant des dépassements d'honoraires encadrés. Il s'agit des médecins conventionnés avec OPTAM. Les tarifs qu'ils appliquent sont moins exorbitants que les spécialistes conventionnés sans OPTAM.
Le sigle OPTAM désigne Option Pratique tarifaire maîtrisée. Les spécialistes conventionnés secteur 2 qui portent cette appellation pratiquent des honoraires plafonnés. Concrètement, ils s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires et à prodiguer une partie des soins médicaux sans aucun dépassement. Cela permet donc au patient qui consulte de mieux être remboursé.
Chaque spécialiste secteur 2 avec OPTAM est dans l'obligation d'appliquer un taux à tous les honoraires qu'il facture dans son cabinet. Les pourcentages diffèrent néanmoins en fonction de la spécialité du professionnel de santé. Voici un aperçu des taux moyens appliqués par certains spécialistes :
Les spécialistes conventionnés en secteur 2 sans OPTAM ne font l'objet d'aucune limitation au niveau des tarifs qu'ils appliquent. Ces professionnels de santé facturent des honoraires librement. Ils doivent aussi faire preuve de tact et de mesure. Quoi qu'il en soit, le montant des dépassements d'honoraires n'est pas indemnisé par la Sécurité sociale. Cette dépense est alors à la charge du patient.
Un médecin conventionné en secteur 2 pratique un tarif largement supérieur au tarif de base de la Sécu. Toutefois, les honoraires de ce professionnel de santé peuvent varier selon qu'il a adhéré ou non à l'OPTAM.
À titre illustratif, un médecin généraliste secteur 2 OPTAM peut fixer le montant de sa consultation à 30 euros conformément aux prix de base indiqués dans la convention médicale. Il peut aussi effectuer un dépassement d'honoraires maîtrisés jusqu'à 40 euros maximum.
En ce qui concerne les médecins secteur 2 non-adhérents à l'OPTAM, ils peuvent facturer des dépassements d'honoraires supérieurs à 20, 30 euros, voire plus, par rapport au tarif conventionné. Nous donnons dans ce petit tableau des exemples de tarifs appliqués par les spécialistes conventionnés secteur 2 avec OPTAM à Paris (75).
Type du praticien | Fourchette de tarifs facturés |
Ophtalmologue | De 40 à 100 euros |
Médecin anesthésiste réanimateur | De 30 à 50 euros |
Médecin ORL et chirurgien cervico-facial | De 70 à 80 euros |
Gynécologue obstétricien | De 50 à 80 euros |
Médecin dermatologue et vénérologue | De 50 à 56 euros |
Médecin cardiologue | De 50 à 114,50 euros |
Médecin rhumatologue | De 30 à 55 euros |
Médecin gastro-entérologue et hépatologue | De 50 à 80 euros |
L'Assurance maladie rembourse toujours les médecins conventionnés secteur 2 avec ou sans OPTAM à un taux de 70 % sur base du tarif de convention. En cas de dépassements d'honoraires, c'est le patient lui-même qui complète la marge non indemnisée par la Sécurité sociale, et ce, même si le parcours de soins coordonnés est respecté. Si votre médecin de secteur 2 applique un tarif de 50 euros au lieu des 30 euros indiqués dans la convention, la Sécurité sociale ne remboursera que 19 euros.
Si vous consultez souvent des médecins conventionnés en secteur 2, souscrivez une complémentaire santé pour faire face aux dépassements d'honoraires. Cette couverture vous permettra de supporter le ticket modérateur (somme restant à votre charge après l'indemnisation de l'Assurance maladie) qui peut être très élevé.
En fonction de votre contrat, les mutuelles santé remboursent en partie ou intégralement les dépassements d'honoraires. Les niveaux de remboursements appliqués revêtent en général la forme d'un pourcentage pouvant aller de 100 à 200 %.
Vous êtes libre de préférer une mutuelle de santé à frais réels. À l'inverse des contrats de mutuelles qui incluent un taux de prise en charge ou un forfait, ce type de complémentaire vous verse la totalité de votre reste à charge. Cette solution implique bien entendu des cotisations annuelles plus élevées pour l'assuré.
La Sécurité sociale n'indemnise pas les dépassements d'honoraires facturés par les spécialistes conventionnés en secteur 2 et 3. Pour cela, vous devez souscrire des garanties supplémentaires pour bénéficier d'un meilleur remboursement. Pour trouver une mutuelle santé avec des garanties adaptées à votre profil, utilisez notre outil en ligne pour comparer les différentes offres des compagnies.
En vous listant les devis des mutuelles, ce comparateur simple, gratuit et sans engagement vous permet de souscrire une offre moins chère et avantageuse. Il vous fait gagner du temps en vous évitant de vous rendre dans chaque mutuelle pour demander un devis.
Quel médecin peut être conventionné en secteur 2 ?
Les conditions d'accès au secteur 2 sont énumérées dans l'arrêté du 20 octobre 2016 portant sur l'approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes. En réalité, tous les médecins qui exercent en activité libérale ont la possibilité d'être conventionnés en secteur 2. Le médecin doit alors s'adresser à la CPAM et faire une demande d'adhésion à la convention médicale.
Lorsque l'on cherche un médecin pour une consultation, il est nécessaire de savoir si celui-ci est conventionné en secteur 2. Cela peut en effet influer sur le tarif appliqué par le spécialiste et le remboursement de la Sécurité sociale. Plusieurs solutions s'offrent néanmoins à vous pour accéder à cette information :
Vous pouvez aussi contacter directement le médecin par mail ou par téléphone pour vous renseigner.