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Mutuelle avec remboursement des spécialistes conventionnés en secteur 2

Pour le remboursement des dépenses de santé aux patients, l'Assurance maladie répartit les professionnels de santé en deux grandes catégories. On distingue alors les médecins conventionnés et ceux non conventionnés. Un médecin non conventionné en secteur 2 applique des tarifs qui occasionnent des dépassements d'honoraires non pris en charge par la Sécurité sociale. Pour pallier cette situation, certaines mutuelles de santé se proposent de compléter l'indemnisation de l'Assurance maladie. Avec Itandi.fr, découvrez comment bien choisir votre mutuelle de santé afin de bénéficier d'une couverture optimale de vos dépenses de santé chez les spécialistes conventionnés en secteur 2.

mutuelle spécialiste secteur 2

Qu'est-ce qu'un spécialiste conventionné en secteur 2 ?

Un spécialiste conventionné en secteur 2 est un médecin, généraliste ou spécialiste, ayant signé une convention avec les représentants nationaux des médecins libéraux et l'État. Cet accord lui donne le droit de fixer des prix qui excèdent les tarifs de base de la Sécurité sociale pour les actes médicaux qu'il réalise à ses patients. Il s'agit du dépassement d'honoraires.

Il existe une différence entre le spécialiste conventionné en secteur 2 et celui conventionné en secteur 1. Le spécialiste conventionné en secteur est tenu d'appliquer de manière exclusive les tarifs de base de l'Assurance maladie. Ainsi, contrairement aux médecins conventionnés en secteur 2, ce professionnel ne peut effectuer des dépassements d'honoraires, sauf dans des situations exceptionnelles.

🚨Important : que les médecins soient conventionnés en secteur 2 ou non, ils doivent afficher clairement les tarifs des soins médicaux dans la salle d'attente de leur cabinet.

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Les différents types de médecins conventionnés en secteur 2

La particularité d'un médecin conventionné en secteur 2 est que ses honoraires sont généralement très élevés. Certains spécialistes pratiquent cependant des dépassements d'honoraires encadrés. Il s'agit des médecins conventionnés avec OPTAM. Les tarifs qu'ils appliquent sont moins exorbitants que les spécialistes conventionnés sans OPTAM.

Les médecins conventionnés en secteur 2 avec OPTAM

Le sigle OPTAM désigne Option Pratique tarifaire maîtrisée. Les spécialistes conventionnés secteur 2 qui portent cette appellation pratiquent des honoraires plafonnés. Concrètement, ils s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires et à prodiguer une partie des soins médicaux sans aucun dépassement. Cela permet donc au patient qui consulte de mieux être remboursé.

Chaque spécialiste secteur 2 avec OPTAM est dans l'obligation d'appliquer un taux à tous les honoraires qu'il facture dans son cabinet. Les pourcentages diffèrent néanmoins en fonction de la spécialité du professionnel de santé. Voici un aperçu des taux moyens appliqués par certains spécialistes :

  • gynécologue-obstétricien : 7,1 %,
  • ophtalmologue : 5,7 %,
  • anesthésiste et cardiologue : 7 %,
  • Pour un chirurgien, le taux moyen est de 7,3 %.

Les médecins conventionnés en secteur 2 sans OPTAM

Les spécialistes conventionnés en secteur 2 sans OPTAM ne font l'objet d'aucune limitation au niveau des tarifs qu'ils appliquent. Ces professionnels de santé facturent des honoraires librement. Ils doivent aussi faire preuve de tact et de mesure. Quoi qu'il en soit, le montant des dépassements d'honoraires n'est pas indemnisé par la Sécurité sociale. Cette dépense est alors à la charge du patient.

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Quel est le tarif d'un médecin conventionné en secteur 2 ?

Un médecin conventionné en secteur 2 pratique un tarif largement supérieur au tarif de base de la Sécu. Toutefois, les honoraires de ce professionnel de santé peuvent varier selon qu'il a adhéré ou non à l'OPTAM.

À titre illustratif, un médecin généraliste secteur 2 OPTAM peut fixer le montant de sa consultation à 30 euros conformément aux prix de base indiqués dans la convention médicale. Il peut aussi effectuer un dépassement d'honoraires maîtrisés jusqu'à 40 euros maximum.

En ce qui concerne les médecins secteur 2 non-adhérents à l'OPTAM, ils peuvent facturer des dépassements d'honoraires supérieurs à 20, 30 euros, voire plus, par rapport au tarif conventionné. Nous donnons dans ce petit tableau des exemples de tarifs appliqués par les spécialistes conventionnés secteur 2 avec OPTAM à Paris (75).

Type du praticien

Fourchette de tarifs facturés

Ophtalmologue

De 80 à 200 euros

Médecin anesthésiste réanimateur

De 30 à 50 euros

Médecin ORL et chirurgien cervico-facial

De 70 à 80 euros

Gynécologue obstétricien

De 50 à 80 euros

Médecin dermatologue et vénérologue

De 50 à 56 euros

Médecin cardiologue

De 50 à 114,50 euros

Médecin rhumatologue

De 30 à 55 euros

Médecin gastro-entérologue et hépatologue

De 50 à 80 euros

🚨Important : ce tableau comprend essentiellement une fourchette de tarifs applicables selon chaque spécialiste conventionné secteur 2 avec OPTAM.

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Comment la Sécurité sociale rembourse-t-elle les praticiens en secteur 2 ?

L'Assurance maladie rembourse toujours les médecins conventionnés secteur 2 avec ou sans OPTAM à un taux de 70 % sur base du tarif de convention. En cas de dépassements d'honoraires, c'est le patient lui-même qui complète la marge non indemnisée par la Sécurité sociale, et ce, même si le parcours de soins coordonnés est respecté. Si votre médecin de secteur 2 applique un tarif de 50 euros au lieu des 25 euros indiqués dans la convention, la Sécurité sociale ne remboursera que 16,50 euros.

💡Bon à savoir : vous devrez régler la différence à moins que vous ayez souscrit une mutuelle santé qui accepte de prendre en charge cette dépense supplémentaire à votre charge.

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Couvrir les dépassements d'honoraires des médecins en secteur 2 avec une mutuelle santé

Si vous consultez souvent des médecins conventionnés en secteur 2, souscrivez une complémentaire santé pour faire face aux dépassements d'honoraires. Cette couverture vous permettra de supporter le ticket modérateur (somme restant à votre charge après l'indemnisation de l'Assurance maladie) qui peut être très élevé.

En fonction de votre contrat, les mutuelles santé remboursent en partie ou intégralement les dépassements d'honoraires. Les niveaux de remboursements appliqués revêtent en général la forme d'un pourcentage pouvant aller de 100 à 200 %.

Vous êtes libre de préférer une mutuelle de santé à frais réels. À l'inverse des contrats de mutuelles qui incluent un taux de prise en charge ou un forfait, ce type de complémentaire vous verse la totalité de votre reste à charge. Cette solution implique bien entendu des cotisations annuelles plus élevées pour l'assuré.

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Comment trouver une bonne complémentaire santé pour rembourser les médecins en secteur 2 ?

La Sécurité sociale n'indemnise pas les dépassements d'honoraires facturés par les spécialistes conventionnés en secteur 2 et 3. Pour cela, vous devez souscrire des garanties supplémentaires pour bénéficier d'un meilleur remboursement. Pour trouver une mutuelle santé avec des garanties adaptées à votre profil, utilisez notre outil en ligne pour comparer les différentes offres des compagnies.

En vous listant les devis des mutuelles, ce comparateur simple, gratuit et sans engagement vous permet de souscrire une offre moins chère et avantageuse. Il vous fait gagner du temps en vous évitant de vous rendre dans chaque mutuelle pour demander un devis.

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FAQ

Quel médecin peut être conventionné en secteur 2 ?

Les conditions d'accès au secteur 2 sont énumérées dans l'arrêté du 20 octobre 2016 portant sur l'approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes. En réalité, tous les médecins qui exercent en activité libérale ont la possibilité d'être conventionnés en secteur 2. Le médecin doit alors s'adresser à la CPAM et faire une demande d'adhésion à la convention médicale.

Quelles sont les astuces pour savoir si un médecin est conventionné en secteur 2 ?

Lorsque l'on cherche un médecin pour une consultation, il est nécessaire de savoir si celui-ci est conventionné en secteur 2. Cela peut en effet influer sur le tarif appliqué par le spécialiste et le remboursement de la Sécurité sociale. Plusieurs solutions s'offrent néanmoins à vous pour accéder à cette information :

  • vérifiez sur l'annuaire des professionnels de santé disponible sur le site web officiel de l'Assurance maladie,
  • consultez les informations affichées dans la salle d'attente du cabinet du médecin le jour de la consultation,

Vous pouvez aussi contacter directement le médecin par mail ou par téléphone pour vous renseigner.

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Alexandre Lamour
Publié le 04/04/2023

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