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Comprendre le monde de l'assurance santé peut parfois être complexe. Parmi les termes techniques, le concept d'acte hors nomenclature est souvent mal compris. Cet article vise à éclairer ce terme, son impact sur votre couverture santé et comment les mutuelles interviennent dans ce contexte.
En matière d'assurance santé, le terme "nomenclature" désigne un cadre clair et précis qui liste les actes, prestations et produits pris en charge par l'Assurance Maladie. Il s'agit d'un référentiel qui permet de définir les conditions de remboursement de chaque acte médical ou paramédical.
Un acte hors nomenclature, quant à lui, est un acte médical ou paramédical qui ne figure pas dans cette liste. Il n'est donc pas remboursable par l'Assurance Maladie.
Il existe différentes nomenclatures, chacune correspondant à un type spécifique d'actes ou de prestations :
Un acte médical dit hors nomenclature, également appelé acte non RO (Régime Obligatoire), est un acte qui ne figure pas dans les nomenclatures établies par l'Assurance Maladie. Par conséquent, ces actes ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire de l'assurance maladie.
Il peut s'agir d'un acte innovant, non reconnu par la médecine traditionnelle, ou de soins non conventionnels. Ces actes peuvent être pratiqués par des professionnels de santé, mais ne sont pas reconnus comme nécessaires à la santé du patient par l'Assurance Maladie.
Les soins hors nomenclature peuvent concerner plusieurs domaines de la santé. Ils englobent une grande variété d'actes et de soins qui ne sont pas reconnus par l'Assurance Maladie comme étant nécessaires à la santé du patient. Voici une liste non exhaustive de ces soins :
Pour reconnaître un soin hors nomenclature, il existe plusieurs signes distinctifs. En général, après une consultation, le professionnel de santé demande la carte vitale et remet au patient une feuille de soins, un document essentiel pour le remboursement. Cependant, dans le cas d'un acte hors nomenclature, ce processus est différent. En effet, ces soins ne passent pas par le système de facturation de l'assurance maladie. Le patient reçoit alors directement une note d'honoraires, remise à la fin du traitement, qui précise le montant à payer. Ce document remplace la feuille de soins habituelle.
Pour être certain qu'un soin est hors nomenclature, il est recommandé de demander un devis au préalable. Si le terme "HN" (Hors Nomenclature) ou "NR" (Non Remboursable) apparaît, cela confirme qu'il s'agit bien d'un acte non couvert par l'assurance maladie. En général, le professionnel de santé informe directement le patient si l'acte est concerné, mais il est toujours prudent de poser la question pour éviter toute surprise.
La prise en charge des soins hors nomenclature par les mutuelles varie grandement en fonction des contrats. Certaines mutuelles peuvent proposer une prise en charge partielle ou totale de ces soins, tandis que d'autres peuvent ne pas les couvrir du tout.
Les mutuelles qui prennent en charge les actes hors nomenclature proposent généralement une prise en charge sous forme de forfait annuel. Ce forfait peut être utilisé pour couvrir tout ou partie des coûts des soins hors nomenclature. Il est important de noter que ce forfait est généralement limité et une fois épuisé, tous les coûts supplémentaires seront à la charge de l'assuré.
D'autres mutuelles peuvent proposer une prise en charge limitée à un certain nombre de séances par an pour certains types de soins hors nomenclature. Par exemple, une mutuelle peut couvrir jusqu'à 10 séances d'acupuncture par an.
