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Vous avez consulté un médecin, fait un examen ou autre et vous vous rendez compte que vous n'êtes pas entièrement pris en charge par la Sécurité sociale ? Eh bien, il s'agit certainement de dépassement d'honoraires. En effet, lorsque les professionnels de santé fixent des prix plus élevés que le tarif de convention, on parle de dépassement d'honoraires. Mais alors, qu'est-ce que c'est ? Comment être remboursé ? Nous vous expliquons.
Comme vous le savez certainement, la Sécurité sociale définie des tarifs de convention pour chaque acte médical, qui servent de référence aux professionnels de santé. Le dépassement d'honoraires est donc le fait, pour un professionnel de santé, d'appliquer un tarif supérieur à ces tarifs de convention.
Par exemple, pour une consultation de médecin généraliste, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 €. Or, si votre médecin applique un tarif de 35 €, c'est qu'il pratique le dépassement d'honoraires.
Tous les professionnels de santé ne peuvent pas pratiquer de dépassement d'honoraires. En effet, les médecins conventionnés secteur 1 n'ont pas le droit de facturer un prix supérieur au tarif de convention. Ils se plient donc aux tarifs fixés par l'Assurance maladie.
En consultant un professionnel de santé de ce secteur vous n'avez donc pas de risque d'avoir des dépassements d'honoraires, hors cas exceptionnels (consultation de nuit ou le week-end ou hors parcours de soins coordonnés).
Pour les professionnels de secteur 1, la Sécurité sociale rembourse 70 % de l'acte et déduit la participation forfaitaire de 1€.
En revanche, les médecins conventionnés secteur 2 ou non conventionnés peuvent appliquer les tarifs qu'ils souhaitent, on appelle cela les honoraires libres. Dans ce cas, le dépassement d'honoraires est systématique.
Ces médecins exercent généralement dans des grandes villes, où le coût de la vie est plus élevé, ce qui les pousse à augmenter leur tarif.
Sachez que parmi les médecins conventionnés secteur 2, on distingue 2 catégories : ceux qui sont adhérents OPTAM et ceux qui ne le sont pas. Les premiers s'engagent à fixer des dépassements d'honoraires d'au maximum 100 % du tarif de convention. Les autres n'ont pas cet engagement.
Non, la Sécurité sociale ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires. Comme expliqué précédemment, cette dernière vous rembourse sur la base du tarif de convention qu'elle a fixé. Tout ce qui dépasse ce tarif ne la concerne donc pas.
De ce fait, si vous consultez un professionnel de secteur 1, vous serez pris en charge par l'Assurance maladie, puisqu'il pratique les tarifs de convention. Attention tout de fois, cela ne veut pas dire que vous n'aurez aucun reste à charge, puisque la Sécurité sociale rembourse un pourcentage du tarif conventionné.
Reprenons notre exemple précédent : si vous consultez votre médecin de secteur 1, le coût de la consultation sera de 25 €, ce qui équivaut au tarif de convention. La Sécurité sociale prendra alors en charge 70 % de cette somme, soit 17,50 €, auquel il faut déduire la participation de 1 €. Au final, vous serez donc remboursé de 16,50 €, votre reste à charge sera alors de 8,50 €.
Si vous consultez un médecin de secteur 2 ou non conventionné, votre reste à charge sera beaucoup plus important. Par exemple, si votre médecin facture 50 € la consultation, vous serez toujours remboursé de 16,50 € par la Sécurité sociale, votre reste à charge sera donc de 33,50 €.
Les actes les moins bien remboursés par l'Assurance maladie sont ceux pratiqués par des médecins non conventionnés et non adhérents OPTAM. En effet, dans ce cas, la base de remboursement est appelée "tarif d'autorité ". Ce dernier équivaut à 16 % du tarif de convention.
Dans ce cas, pour une consultation chez votre médecin, le tarif d'autorité sera de 4 € (16% x 25€) et l'Assurance maladie vous remboursera 70 % de ce montant, soit 2,80 €.
En conclusion, non seulement la Sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements d'honoraires, mais en plus sa base de remboursement est revue à la baisse si vous consultez un professionnel de santé non conventionné.
Étant donné que la Sécurité sociale ne prend pas en charge les dépassements d'honoraires, pour être remboursé, vous devez vous tourner vers une mutuelle santé. En effet, en fonction du niveau de couverture que vous choisissez, la complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des dépassements d'honoraires.
Avec une mutuelle, vous êtes par exemple certain d'être remboursé intégralement pour une consultation de médecin généraliste de secteur 1.
Concrètement, pour que les dépassements d'honoraires soient remboursés, il faut que vous souscriviez une garantie avec un taux de remboursement supérieur à 100 %. En effet, le taux de remboursement de la mutuelle se base sur le tarif de convention.
Avec une mutuelle à 150 %, vous êtes remboursé 1,5 fois le tarif de convention, avec une mutuelle à 200 %, 2 fois le tarif de convention, 3 fois le tarif de base pour une mutuelle à 300%, ainsi de suite.
Prenons l'exemple d'une consultation chez un spécialiste pour comprendre le remboursement du dépassement d'honoraires par la mutuelle. Pour ce genre de consultation, le tarif de convention est de 25 € et la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70%. La participation forfaitaire de 1€ est à déduire de ce remboursement.
Niveau de couverture mutuelle | Tarif consultation | Remboursement sécurité sociale | Remboursement mutuelle | Reste à charge |
100 % | 70 € | 16,50 € | 7,50 € | 46 € |
150 % | 70 € | 16,50 € | 20 € | 33,50 € |
200 % | 70 € | 16,50 € | 32,50 € | 21 € |
300 % | 70 € | 16,50 € | 52,50 € | 1 € |
Comme vous pouvez le constater, c'est avec un niveau de couverture de 300 % que les dépassements d'honoraires sont entièrement pris en charge par la mutuelle. Toutefois, il faut également penser au prix de cette complémentaire santé, qui est plus élevé avec une couverture à 300 % qu'avec une couverture à 100 %.
La mutuelle idéale est alors celle qui rentre dans votre budget tout en vous conférant de bonnes garanties.
Comme nous venons de le voir, avec les dépassements d'honoraires, le reste à charge est souvent assez élevé. À moins d'avoir une mutuelle à 300 %, vous serez contraint d'en payer en cas de consultation d'un médecin hors secteur 1.
Pour éviter ce reste à charge vous pouvez d'abord privilégier les médecins conventionnés secteur 1, puisque ces derniers ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. Toutefois, il est possible qu'il n'y en est que très peu autour de vous, notamment si vous habitez dans une grande ville.
Dans ce cas, cherchez des professionnels de santé qui modèrent leur dépassement d'honoraires. Sur le site de la Sécurité sociale, ameli, vous pouvez trouver le secteur de chaque médecin.
L'autre option est de souscrire une complémentaire santé qui prévoit des remboursements avantageux. Comme nous l'avons vu, un taux de remboursement de 100% ne permet pas de prendre en charge les dépassements d'honoraires.
Si vous voulez que ces frais soient remboursés, au moins en partie, tournez vous plutôt vers des contrats à 150 %, 200 %, voire 300 %, si cela rentre dans votre budget.
Pour trouver une mutuelle qui correspond à vos besoins en termes de remboursements et qui rentre dans votre budget, nous vous conseillons d'utiliser un comparateur. Notre outil en ligne cherche pour vous les meilleurs tarifs, en fonction des besoins que vous avez indiqué dans le formulaire.
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