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Quelles sont les aides pour mutuelles et qui peut en bénéficier ?

Bien qu'elle soit indispensable pour des bons remboursements de vos frais de santé, la mutuelle reste une dépense parfois importante dans votre budget mensuel. Pour répondre à ce problème, deux grandes aides ont été créées : la CMU-C et l'ACS, regroupées depuis janvier 2019 dans la CSS. Alors, qu'est-ce que cette aide ? Qui a le droit d'en bénéficier ? Comment l'obtenir ? Nous vous expliquons tout.

main tendue représentant une aide pour payer sa mutuelle

Qu'est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ?

La complémentaire santé solidaire est une aide qui permet aux ménages qui ont des revenus modestes de bénéficier d'une prise en charge totale ou partielle de leurs cotisations de mutuelle.

Ainsi, ceux pour qui il est difficile de payer sa complémentaire santé peuvent continuer d'y avoir accès. L'objectif est de faciliter l'accès à une mutuelle au plus grand nombre. Elle couvre tous les membres du foyer et est, selon la situation, gratuite ou très peu coûteuse (1 € par jour et par personne).

En étant bénéficiaire de la CSS, certains postes de santé sont intégralement pris en charge :

  • Les consultations chez un médecin ;
  • Les médicaments ;
  • Les frais d'hospitalisation ;
  • Les examens en laboratoire ;
  • Les soins dentaires ;
  • Certaines lunettes (large choix) ;
  • Les séances chez un kinésithérapeute.

D'autres soins peuvent être gratuits, tels que les prothèses dentaires et auditives ou du matériel médical (ex : fauteuil roulant).

Qui a droit à la CSS (aide financière pour les mutuelles) ?

La complémentaire santé solidaire peut bénéficier à l'ensemble des membres du foyer. Ce qui correspond à l'assuré, son conjoint (ou concubin) et les personnes à charge de moins de 25 ans, même si elles sont étudiantes. C'est pourquoi il faut faire 1 seule demande par foyer. La première condition pour avoir droit à la CSS est d'être bénéficiaire de l'assurance maladie.

Néanmoins, certaines personnes peuvent faire une demande individuelle de CSS :

  • Les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de la protection judiciaire de la jeunesse ou de l'aide sociale à l'enfance ;
  • Les mineurs de plus de 16 ans qui ont rompu leurs liens familiaux ;
  • Les personnes de 18 à 25 ans qui vivent chez leurs parents et qui sont eux-mêmes parents ou qui vont bientôt le devenir ;
  • Les personnes de 18 à 25 ans qui ne vivent plus chez leurs parents et qui ont ou vont faire une déclaration fiscale séparée et qui ne perçoivent pas de pension alimentaire ;
  • Les étudiants considérés comme isolés, qui bénéficient des aides annuelles d'urgence versées par les CROUS ;
  • Les étudiants de plus de 25 ans qui perçoivent des ressources inférieures au plafond de revenus de la CSS ;
  • Les conjoints séparés.

Quelles sont les conditions de ressources à respecter pour obtenir la CSS ?

Pour définir les conditions de ressources à respecter pour obtenir la CSS, il faut distinguer 2 plafonds annuels. En effet, il y a le plafond pour obtenir la CSS sans participation financière (gratuitement) et le plafond avec participation. La participation est d'environ 1 € par jour et par personne, mais peut varier selon l'âge de l'assuré.

Nombre de personnes dans le foyer

Plafond CSS sans participation

Plafond CSS avec participation

1

9 041 €

12 205 €

2

13 562 €

18 308 €

3

16 274 €

21 970 €

4

18 986 €

25 631 €

Par personne supplémentaire

+ 3 616 €

+ 4 882 €

Il faut savoir que les ressources prises en compte sont multiples et ne sont pas uniquement constituées des salaires. Sont notamment pris en compte :

  • Les salaires (nets imposables) ;
  • Les revenus non salariés ;
  • Les pensions (ex : de retraite ou alimentaires) ;
  • Les indemnités journalières ;
  • Les allocations familiales ;
  • Les allocations chômage et autres (AAH, APL, ASS) ;
  • Les ressources placées qui n'ont pas rapportées de revenus ;
  • Les ventes d'objets ;
  • Les gains aux jeux.

Où faire une demande de complémentaire santé solidaire ?

La demande de complémentaire santé solidaire doit se faire auprès de l'assurance maladie. Vous pouvez alors la faire sur le site internet, depuis votre compte Ameli ou par papier, via le formulaire cerfa n°12504*08.

Si votre demande est acceptée, vous recevrez une attestation de droits à la CSS et vous devrez faire une mise à jour de votre carte vitale.

Si la complémentaire santé solidaire est gratuite pour vous, elle prend effet au 1er jour du mois de dépôt de la demande, et ce pour 1 an. Il peut y avoir un effet rétroactif de 2 mois maximum en cas d'hospitalisation.

Si vous devez donner une participation financière pour bénéficier de la CSS, vous en serez informé par l'assurance maladie. Elle vous donnera le montant exact à régler par personne. Cette participation financière devra être versée à l'assurance maladie, si vous l'avez choisie comme gestionnaire de votre CSS. Sinon vous devrez la verser à l'organisme complémentaire que vous aurez choisi parmi les 133 organismes habilités.

Quels justificatifs fournir pour obtenir la CSS ?

Lors de l'envoi de votre demande de complémentaire santé solidaire, vous devrez joindre des justificatifs. Ils sont nécessaires à l'étude de votre dossier par la CPAM.

Il vous sera notamment demandé :

  • Un avis d'imposition (ou de non-imposition) ;
  • Un avis de taxe foncière et de taxe d'habitation : pour les personnes propriétaires d'une construction ;
  • Les justificatifs de situation sociale et fiscale : pour les personnes qui ont résidé à l'étranger dans les 12 mois précédant la demande ;
  • Une attestation de ressources de la CAF ou de la MSA : pour les personnes qui ont demandé le RSA.

Si vous omettez de joindre un document, votre dossier pourra être refusé. Il est très important de tout vérifier avant de le transmettre. En général, vous recevrez la décision de l'assurance maladie sous 2 mois.

Que faire si je ne suis pas éligible aux aides pour les mutuelles ?

Si vous n'êtes pas éligible aux aides pour les mutuelles et que vous trouvez quand même que vous payez trop cher, vous pouvez comparer. En effet, en utilisant notre comparateur de mutuelles en ligne, vous aurez accès rapidement à une multitude d'offres avantageuses.

En fonction des informations que vous avez fournies dans un court formulaire, notre outil recherche les prix les plus bas et vous les propose. Ainsi, vous n'avez plus qu'à comparer les garanties et les niveaux de remboursement des différents devis pour choisir l'offre la plus adaptée à vos besoins.

Pour réduire le coût de vos cotisations de mutuelle, vous devez absolument établir un bilan de vos dépenses de santé. En effet, vous devez faire un état des soins et des médecins dont vous avez régulièrement besoin et ceux, au contraire, dont vous pouvez vous passer. Ainsi, en faisant le tri, vous éviterez de payer pour des garanties qui vous ne seront pas utiles. Votre complémentaire santé vous permettra alors d'obtenir des remboursements optimaux sans vous ruiner tous les mois.

Alexandre Lamour
25/05/2021

Guides pratiques :

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