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Mieux comprendre la mutuelle remboursement

La souscription à une complémentaire santé s'impose pour bénéficier des remboursements en partie ou en totalité des frais médicaux. Elle se veut ainsi une option complémentaire à la sécurité sociale. Mais comment s'effectue la mutuelle remboursement ?

mutuelle remboursement

Les remboursements pris en charge par la Sécurité sociale

La SÉCU désigne un organisme français qui se charge de certains frais de santé. Ses aides concernent particulièrement la consultation de médecins généralistes ou spécialistes, les médicaments, les analyses biologiques, les soins et les prothèses dentaires. Les remboursements assurés par la Sécurité sociale peuvent également concerner la cure thermale, le transport médical, les interventions chirurgicales, l'optique, l'audition et l'hospitalisation.

Toutefois, cet organisme ne prend pas en charge la totalité des types de soin. Il omet, à titre d'exemple, les médecines douces, la chirurgie esthétique, certains vaccins, etc. Il faut donc souscrire à une complémentaire santé spécifique pour certains types de contraception, une chambre spéciale en hôpital, l'orthodontie pour adulte, etc.

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Les frais médicaux à la charge de la couverture santé

Les mutuelles interviennent dans le but de rembourser la part des frais de soins qui n'est pas assurée par l'Assurance Maladie. Le patient peut ainsi s'attendre à divers types de remboursement, selon les garanties choisies et définies dans le contrat. Il existe, en effet, des formules qui se limitent au ticket modérateur. Ce dernier correspond à la somme de Convention moins celle remboursée par la Sécurité sociale. Ce mode de remboursement s'applique pour les garanties à 100 %.

Certaines formules remboursent les dépassements d'honoraires à 150 %, 200 % ou 300 %. Vous pouvez aussi opter pour des compagnies d'assurance-santé proposant des forfaits. Ils s'appliquent généralement aux prestations omises par l'assurance-maladie, comme la médecine douce ou l'optique.

Si vous souffrez d'un problème de santé nécessitant un traitement à long terme, il vous est conseillé de vous tourner vers des mutuelles qui remboursent jusqu'à 300 % du frais de Convention. Ainsi, vous serez à l'abri des lourdes dépenses.

Le mode de remboursement du ticket modérateur

Sans un contrat de couverture santé, le patient doit régler le ticket modérateur. Ce dernier indique le montant qu'il doit payer pour les consultations, soins médicaux et médicaments. Les mutuelles offrent généralement aux assurés l'occasion de choisir entre différents remboursements. Elles calculent le taux en fonction des tarifs de l'acte médical. Elles prennent également en compte d'autres critères, notamment la base de remboursement de l'adhérent, son niveau de prise en charge et la participation forfaitaire.

En cas de forfaits en euros, le membre peut payer, pendant une certaine période, le montant des soins délaissés par la Sécurité sociale. Ils peuvent concerner la chirurgie de la myopie, la médecine douce, les implants, etc. Les principales conditions, y compris la durée du forfait, sont déjà mises en relief dans le contrat signé entre les deux parties. À noter que les forfaits peuvent être journaliers ou annuels. Pour le premier cas, ils remboursent des soins plus particuliers, comme les chambres privées de l'hôpital. Tandis que les forfaits annuels concernent les coûts de consultation médicale qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

L'on distingue également le contrat à 100 % qui est basé surtout sur les tarifs de Convention imposés par l'assurance-maladie. Il permet de compléter les frais non assurés par la SÉCU. Les mutuelles santé proposent un large choix de contrats dont la prise en charge va de 100 % à 300 % ou encore plus. Les souscripteurs qui s'attendent à une meilleure prise en charge doivent ainsi miser sur une couverture de plus haut degré.

Les délais selon la mutuelle santé

Les remboursements deviennent désormais de plus en plus rapides, grâce à l'évolution technologique et d'Internet qui booste les outils efficaces, notamment la télétransmission et le tiers payant. Les procédures sont également plus que faciles. Les remboursements des frais de consultation auprès des généralistes et spécialistes s'effectuent environ 5 jours suivant l'intervention de la Sécurité sociale.

Le ticket modérateur est souvent remboursé via télétransmission. L'assuré est alors tenu de donner son numéro de SÉCU à son assureur. De ce fait, une fois la prise en charge effectuée, elle procède au transfert de votre demande auprès de votre compagnie d'assurance-santé. En ce qui concerne les remboursements des dépenses d'hospitalisation, des soins d'optiques ou dentaires et des implants, le médecin commencera souvent par envoyer une demande d'entente au préalable.

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La rédaction Itandi
25/11/2019

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