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Quelles sont les garanties des mutuelles et comment fonctionnent-elles (tableaux et exemples) ?

Les garanties des mutuelles ne sont pas simples à comprendre et les niveaux de remboursements peuvent parfois être exprimés de différentes manières selon les compagnies.

L'objectif premier d'une mutuelle est d'apporter des garanties permettant le remboursement partiel ou total des frais de santé que la Sécurité Sociale ne prend pas en charge. Voici toutes les informations nécessaires à la bonne compréhension des garanties et des remboursements des mutuelles.

les différentes garanties des mutuelles représentées par des blocs

Comment comprendre les garanties d'une mutuelle ?

La Sécurité Sociale fixe pour chaque prestation de santé un tarif de convention ou d'autorité, cependant, la Sécurité Sociale ne remboursera que très rarement la totalité du tarif fixé. Elle appliquera un pourcentage de remboursement sur base du tarif de convention.

La partie restante à payer se nomme le ticket modérateur. Ce ticket, déduction faite de la participation forfaitaire, représente votre reste à charge.

C'est ce reste à charge que les mutuelles ont vocation à rembourser.

🚨 Attention : Dans certains cas, les professionnels de santé appliquent des dépassements d'honoraires, cela signifie que le prix du soin est supérieur au tarif de convention fixé par l'Assurance Maladie. Ces dépassements ne sont remboursés en totalité que si la mutuelle souscrite permet des prises en charge supérieures à 100%.

Voici un petit tableau récapitulatif pour remettre au clair les différentes expressions :

Expression 🧾

Explication 💬

Exemple ✍️

Tarif de convention

Le prix de chaque prestation de santé défini par la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale indique que le tarif de convention d'une consultation chez le médecin est de 25€

Pourcentage de remboursement de la Sécurité Sociale

Le pourcentage de prise en charge de la Sécurité Sociale sur base d'un tarif de convention

La Sécurité Sociale rembourse 70% du tarif de convention pour une consultation chez un médecin. Soit 70% de 25€.

Ticket modérateur

Il s'agit de la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécurité Sociale.

Cette partie est généralement remboursée par les mutuelles

Participation forfaitaire

Il s'agit d'une participation financière (1€) non remboursable par les mutuelles pour responsabiliser les assurés. Elle s'applique uniquement dans certains cas (soins courants, consultations et examens)

17,5€ (70%) d'une consultation chez le médecin est remboursée par la Sécurité Sociale. La mutuelle rembourse 6,5€ et l'assuré paie de sa poche 1€.

Dépassement d'honoraires

Tarif de soin pratiqué par un professionnel de santé supérieur au tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale.

Un médecin qui ferait payer une consultation 30€ au lieu de 25€.

Quelles sont les garanties contenues dans une mutuelle ?

Les mutuelles ont vocation à rembourser la plupart des soins dont les individus ont besoin. Les garanties classiques permettent la prise en charge des postes suivants :

  • L'hospitalisation
  • Les consultations
  • La pharmacie
  • L'optique
  • Le dentaire

Cependant, il existe de nombreux autres postes complémentaires et des garanties qui y sont affiliées comme :

  • La garantie matériel médical
  • La garantie auditif
  • La garantie médecine naturelle
  • La garantie cure thermale
  • La garantie assistance / aide à domicile
  • La garantie prime de naissance
  • La garantie obsèques
  • Et toute autre garantie que les mutuelles souhaitent ajouter (garantie contraception, sevrage tabagique, etc ...)

Comprendre les garanties liées aux consultations

En ce qui concerne les consultations, plusieurs lignes sont à étudier dans les tableaux de garanties des mutuelles. Deux choses sont à distinguer :

  • La consultation se fait-elle chez un généraliste ou un spécialiste ?
  • À quelle catégorie le médecin consulté appartient-il (secteur 1, secteur 2, OPTAM) ?

Voici un tableau permettant de comprendre la sectorisation des médecins :

Secteur 👨‍⚕️

Explication 💬

Secteur 1

Le tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale est celui appliqué par le médecin

Secteur 2

Le médecin fixe librement ses tarifs et peut facturer plus que le tarif de convention

Adhérent OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisé)

Le médecin peut appliquer des dépassements d'honoraires (prix plus élevé que le tarif de convention) mais le dépassement doit être considéré comme acceptable.

Non adhérent OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisé)

Il s'agit généralement d'un médecin de secteur 2

Avant d'opter pour une mutuelle spécifique, il convient donc de connaître dans quelles catégories se situent les médecins que l'adhérent consulte régulièrement.

💡 Astuce : si le médecin consulté est en secteur 1, une mutuelle remboursant les frais à 100% sur la base du remboursement de la sécurité sociale fera l'affaire, en revanche, si le praticien exerce des dépassements d'honoraires, il conviendra d'opter pour une complémentaire affichant des remboursements supérieurs à 100% sur ce poste de soins.

Voici quelques exemples pour bien comprendre :


Exemple 1

Exemple 2

Soins

Consultation Médecin

Consultation Médecin

Tarif de convention

25,00€

25,00€

Taux de remboursement de la Sécurité Sociale

70%

70%

Remboursement maximum de la sécurité sociale

17,50€

17,50€

Secteur

Secteur 1

Secteur 2

Tarif réel

25,00€

40,00€

Ticket modérateur

7,5€

22,5€

Remboursement indiqué sur la mutuelle

100% BRSS

200% BRSS

Remboursement réel de la mutuelle (moins participation forfaitaire de 1€)

6,5€

21,5€

Reste à charge

1€

1€

Dans l'exemple n°2, si la mutuelle ne proposait pas une garantie à 200% sur la base du remboursement de la sécurité sociale (BRSS), alors, le reste à charge pour l'assuré aurait été de 16€.

Comprendre les garanties liées aux frais pharmaceutiques

Concernant les médicaments, les conditions de remboursements sont un peu plus spécifiques. Tout d'abord, il existe 4 types de remboursements différents selon le SMR (service médical rendu) de chaque médicament :

Type de médicament 💊

Taux de remboursement

Médicament irremplaçable

100%

Médicament important

65%

Médicament moyennement important

30%

Médicament peu important

15%

Dans le cas des médicaments irremplaçables, cela signifie que même sans mutuelle, la Sécurité Sociale remboursera le patient en intégralité.

Pour les autres, il faudra bien vérifier la couverture affichée sur le tableau de garanties de la mutuelle dans la catégorie  "pharmacie ". Aussi, il faudra veiller à bien vérifier les astérisques du contrat. Les mutuelles indiquent généralement une prise en charge à 100% pour les médicaments mais ils précisent également pour quel type de médicament ce remboursement est effectué (par exemple : uniquement pour les médicaments importants ayant un taux de remboursement de la sécurité sociale de 65%).

Il existe 2 autres particularités concernant le remboursement des frais de pharmacie par les mutuelles :

  • Une participation forfaitaire de 0,50€ est déduite pour chaque remboursement et reste à la charge de l'assuré
  • La base de remboursement est annexée sur le prix des médicaments génériques via un Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR)

Cela signifie que 0,50€ sont toujours à payer par l'assuré (sauf pour les médicaments irremplaçables remboursés à 100%) et qu'en cas de choix d'un médicament de marque plutôt qu'un générique, la différence de prix entre les deux sera également à la charge de l'assuré.

💡 À savoir : Pour être pris en charge, les médicaments doivent nécessairement être prescrit sur ordonnance par un médecin ou un professionnel habilité (chirurgien, laboratoire d'analyses, etc ...)

Comprendre les garanties liées aux frais optiques

Les mutuelles peuvent rembourser 3 types de frais en matière d'optique :

  • Les frais d'ophtalmologistes ;
  • Les frais d'orthoptistes ;
  • Et les frais d'opticiens.

Les visites chez l'ophtalmologiste et l'orthoptiste sont remboursées selon les modalités et les garanties indiquées dans la partie  "consultations " des mutuelles. Sauf dans le cas des chirurgies oculaires spécifiques, le montant des prises en charge est bien indiqué dans la section  "optique ".

Les frais liés aux opticiens (paire de lunettes, lentilles) sont ceux disposant des remboursements par la Sécurité Sociale parmi les plus faibles et ces derniers vont dépendre de plusieurs facteurs :

  • L'assuré a-t-il plus ou moins de 18 ans ?
  • Quelle monture est sélectionnée (standard ou monture de marque à la mode ?)
  • Le besoin en matière de verres (simples, multifocaux, teintés, avec anti-reflet, traitements anti-rayures, anti-UV, ...)

Voici un exemple des prises en charge de la Sécurité Sociale pour une monture :


Moins de 18 ans

Plus de 18 ans

Tarif de convention

30,49€

2,84€

Pourcentage de remboursement de la Sécurité Sociale

60%

60%

Remboursement réel hors mutuelle

18,29€

1,70€

Il est à noter que les remboursements sont très faibles. Une couverture mutuelle est bien souvent obligatoire pour pouvoir bénéficier de bons remboursements sur cette partie.

Concernant les verres, les remboursements dépendent du type de verres et du type de commercialisation. En effet, avec l'apparition du 100% santé, il est possible d'avoir accès à des verres faisant partie du panier  "100% santé " et d'autres ayant un prix de vente fixé librement. Dans les deux cas, les montants dépendent des spécificités des verres.

😉 Notre conseil : Il est nécessaire de bien vérifier si son contrat est éligible au 100% santé. Si tel n'est pas le cas où si le choix de l'adhérent se porte vers des verres hors  "100% santé ", il convient d'opter pour une mutuelle affichant des forfaits de remboursements en euros pour chaque catégorie de verres afin d'espérer recevoir un remboursement décent.

Enfin, pour ce qui est des lentilles, ces dernières peuvent être prises en charge, dans certains cas, à 60% par l'assurance maladie dans la limite d'un tarif de convention fixé à 39,48€ par œil et par an. Soit 23,68€ de remboursement par œil et par an. Dans certains cas, la Sécurité Sociale ne prendra pas en charge les lentilles, dans ce cas, il faut opter pour une mutuelle indiquant clairement que les lentilles de contact non remboursées par la Sécurité Sociale seront bien prises en charge.

💡 À savoir : Il est préférable d'opter pour des mutuelles affichant les remboursements des lunettes (verres + montures) sous forme de forfaits ou en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS). En effet, les remboursements de la Sécurité Sociale étant faibles, les garanties affichées en pourcentage de remboursement de la Sécurité Sociale ne remboursent que très peu et il est plus difficile de les calculer.

Comprendre les garanties liées aux frais dentaires

Pour le dentaire, il y a 3 types de frais principaux à considérer :

  • Les soins dentaires courants
  • Les prothèses dentaires
  • L'orthodontie

Le tarif de convention des soins dentaires courants comme les détartrages, les dévitalisations, les visites simples ou encore les traitements de caries, réalisés par les chirurgiens dentistes sont de 23€, le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est de 70%. Si le dentiste ne pratique pas de dépassement d'honoraires, une mutuelle affichant 100% de remboursement (sur BRSS) sera suffisant pour obtenir des remboursements complets.

Pour les prothèses dentaires, la Sécurité Sociale a mis en place 3 paniers distincts depuis 2019 :

  • Le panier  "libre " : les prix des prothèses (inlay, onlay, bridges, etc ...) sont fixés librement par les praticiens. Le reste à charge est souvent très élevé pour le patient.
  • Le panier "maîtrisé" : Des prix plafonnés pour les couronnes, bridges et dentiers
  • Le panier  "100% santé " : Permettant un reste à charge 0€ sur les couronnes, bridges et prothèses dentaires en résine (dentiers)

Grâce au 100% santé, de nombreuses prothèses dentaires sont désormais sans reste à charge, voici quelques exemples :

Prothèse 🦷

Prix Plafond

Reste à charge pour l'assuré

Couronnes Céramiques

500€

0€

Couronnes en Zircone

440€

0€

Couronnes Métalliques

290€

0€

Bridges Céramiques

1465€

0€

Dentier en Résine

1100€

0€

L'ensemble des remboursements par acte prothétique dentaire se trouve sur le site officiel de la Sécurité Sociale à cette adresse : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/soins-protheses-dentaires/protheses-dentaires

🔎 Focus sur l'orthodontie : avant 16 ans, la Sécurité Sociale prend en charge une part non négligeable des frais d'orthodontie. Après 16 ans, il est nécessaire de trouver une mutuelle permettant le remboursement de ces soins grâce à des forfaits indiqués en euros.

Comprendre les garanties liées aux frais paramédicaux

Comme pour les consultations chez les médecins et les spécialistes, la sécurité sociale fixe un tarif de convention et une base de remboursement (entre 60 et 70%) pour les consultations et visites chez les professionnels paramédicaux comme les kinésithérapeutes, les podologues ou encore les infirmiers libéraux.

Pour savoir si une mutuelle rembourse le ticket modérateur, il convient de se référer à la ligne concernant le remboursement des frais paramédicaux dans le tableau de garanties fourni par la mutuelle. Une base de remboursement de 100% étant suffisante si les professionnels paramédicaux concernés ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires.

Comprendre les garanties liées aux frais auditifs

Les prothèses auditives peuvent en partie être remboursées par la Sécurité Sociale si ces dernières sont prescrites par un spécialistes et qu'elles figurent bien sur la liste des prothèses remboursables par l'assurance maladie.

Avec une mutuelle 100% santé, un équipement de classe I permet à l'assuré de ne rien payer pour son appareil auditif.

Dans le cas où l'appareil dont l'assuré a besoin ne peut pas être intégré au panier 100% santé, il faut dans ce cas opter pour une mutuelle permettant de rembourser sous forme de forfait l'achat d'un appareil auditif et de ses accessoires. (exemple : forfait de 600€ par an et par oreille).

💡 À savoir : les piles permettant aux appareils auditifs de fonctionner peuvent également être remboursées par la sécurité sociale dans la limite de 3 à 10 paquets de piles (lots de 6) selon les appareils.

Comprendre les garanties liées aux frais hospitaliers

Les frais hospitaliers peuvent être séparés en plusieurs catégories :

  • Les honoraires de médecins à l'hôpital
  • Le forfait journalier hospitalier
  • Les autres frais (frais de séjour, frais pour une chambre privée,  ...)

Concernant les honoraires des médecins et des frais liés à une opération / une hospitalisation, ces derniers sont pris en charge à hauteur de 80% par l'Assurance Maladie.

Le reste devra être remboursé par la mutuelle. Attention cependant si la clinique dans laquelle l'hospitalisation se passe travaille avec des médecins et des chirurgiens non adhérents à l'OPTAM, dans ce cas, des dépassements d'honoraires seront possibles.

Sur chaque tableau de garantie de mutuelle, la distinction entre médecins de secteur 1 / 2 et / ou adhérent à l'OPTAM doit être mentionnée avec le niveau de remboursement concordant.

Pour le forfait journalier hospitalier, il s'agit d'un forfait facturé par l'hôpital, son prix est de 20€ et est fixé par arrêté. Ce forfait n'est pas remboursable par l'assurance maladie. Sans mutuelle, ces 20€ par jour seront à la charge du patient. En règle générale, les mutuelles proposent de rembourser les assurés aux  "frais réels ". C'est-à-dire que le forfait journalier hospitalier sera remboursé en totalité par la mutuelle santé.

Enfin, pour les autres frais, s'agissant de frais de confort, seule une mutuelle peut potentiellement les rembourser. Il s'agit par exemple du coût d'une chambre particulière, de l'accès à un lit d'accompagnant, d'un accès à la télévision ou à internet. Pour savoir si ces frais sont remboursables par la mutuelle, il faut, dans les lignes concernant les  "autres frais hospitaliers " vérifier si des forfaits en euros sont disponibles pour couvrir ces derniers.

💡 À savoir : les cliniques privées sont libres de fixer leurs honoraires, il convient de vérifier au préalable combien la sécurité sociale et la mutuelle pourront rembourser en cas d'hospitalisation dans ces établissements.

Comprendre les garanties liées aux examens et autres analyses médicales

Assez simplement, la majeure partie des examens médicaux et des analyses médicales sont remboursées par la sécurité sociale (entre 60 et 100%). Une mutuelle classique permet généralement de rembourser le ticket modérateur.

💡 À savoir : Dans de rares cas, certaines analyses peuvent ne pas être acceptées et remboursées par la Sécurité Sociale, cependant, certaines gammes de mutuelles peuvent toutefois les rembourser.

Comment définir le niveau de son contrat de mutuelle ?

Comme il est possible de le constater à la lecture de ce guide, comparer et comprendre les garanties d'une mutuelle n'est pas simple, sans compter que les tarifs et les règles fixés par la Sécurité Sociale évoluent régulièrement.

Pour bien définir son niveau de contrat de complémentaire santé, il faut se poser les bonnes questions et bien cerner ses besoins et ceux de ses ayants droit.

Sur notre comparateur de mutuelles, vous trouverez un très large panel d'offres qu'il vous sera possible de comparer facilement.

Si vos besoins sont faibles, appliquez des filtres sur les garanties économiques, si vos besoins sont standards, les mutuelles classiques seront les plus adaptées. En revanche, si vos besoins sont grands et spécifiques, les mutuelles haut de gamme seront les plus appropriées.

Alexandre Lamour
24/05/2021

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