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Mutuelle entreprise : Quel est le panier santé minimum ?

Si vous êtes salarié et que vous avez adhéré à la mutuelle collective de votre entreprise, il est possible que vous ayez déjà entendu parler du panier santé. Il correspond aux garanties minimales que le contrat doit prévoir, lorsqu'il s'agit d'une complémentaire santé d'entreprise. Alors que comprend le panier de soins obligatoire ? Quel est l'impact de la réforme 100 % santé sur celui-ci ? Nous faisons le tour des questions sur le panier santé de la mutuelle d'entreprise.

salariés ayant une mutuelle d'entreprise proposant un panier de soins minimum

Qu'est-ce que le panier santé d'une mutuelle d'entreprise ?

La loi ANI de 2013 a rendu la mutuelle obligatoire pour tous les employeurs qui ont au moins 1 salarié dès 2016. C'est également elle qui a introduit le panier santé, qui représente le socle de garanties minimum pour une couverture collective.

Il définit alors le niveau de couverture minimum que doit contenir une mutuelle d'entreprise pour les salariés. La prise en charge est alors partagée entre l'Assurance maladie et la complémentaire santé. Par exemple, en cas d'hospitalisation, l'employé n'aura pas à payer le forfait journalier.

Ce panier santé représente une sorte de cahier de charges que les mutuelles d'entreprise dites  "responsables " doivent respecter.

Il régule le niveau de prise en charge sur plusieurs postes de dépenses, tels que l'optique, le dentaire, le forfait hospitalier et le ticket modérateur. Pour rappel, ce dernier est le reste à charge que l'assuré doit payer, malgré le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle.

Ainsi, dès lors qu'une entreprise a 1 employé, elle doit mettre en place une couverture collective qui respecte ce socle de garanties.

L'objectif de la loi Ani est de favoriser l'accès aux soins, en faisant en sorte que toutes les personnes qui travaillent disposent d'une complémentaire santé. Or, s'il n'y avait pas eu de conditions particulières sur le niveau de couverture, les garanties auraient pu être insuffisantes, voire inutiles.

C'est là tout l'intérêt du panier santé de la mutuelle d'entreprise.

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Que comprend le panier de soins obligatoire ?

Comme nous l'avons dit précédemment, le panier de soins obligatoire concerne 4 types de dépenses : l'optique, le ticket modérateur, le forfait hospitalier et le dentaire.

Voici ce qu'il prévoit pour chacun d'eux :

  • Une prise en charge à 100 % du ticket modérateur : pour les consultations, prestations et actes indemnisés par l'Assurance maladie. La mutuelle collective a donc l'obligation de rembourser le ticket modérateur, soit ce qui serait resté à la charge de l'assuré sans couverture complémentaire.

Les médicaments remboursés à 15 ou 35 % par la Sécurité sociale et les cures thermales ne sont pas concernés par cette obligation de remboursement du ticket modérateur ;

  • Une prise en charge à hauteur d'au moins 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale pour les frais dentaires : cela concerne les frais dentaires prothétiques et l'orthodontie ;
  • Une prise en charge forfaitaire pour l'optique : un forfait sur 2 ans de 100 € pour une correction simple, 150 € pour une correction mixte et 200 € pour une correction complexe doit être prévu. Cela concerne les verres et les montures ;
  • Une prise en charge intégrale du forfait hospitalier : ce forfait correspond aux repas et aux frais d'hébergement à l'hôpital. Il est de 20 € par jour à l'hôpital et de 15€ par jour en établissement psychiatrique. C'est la mutuelle qui le prend en charge avec la Sécurité sociale.

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Réforme 100 % santé : quel impact sur le panier santé de la mutuelle collective ?

En 2019, la réforme 100 % santé a fait son apparition. Elle a pour objectif d'améliorer le panier santé en supprimant complètement le reste à charge pour certains actes et prestations.

Il concerne notamment l'optique, les prothèses auditives et les prothèses dentaires. C'est une réforme qui s'est intégrée progressivement depuis 2019 et qui a été totalement mise en place en janvier 2021.

Voici en détail ce que prévoit l'offre 100 % santé et ce qu'elle ajoute au panier de soins :

  • En optique : véritable avancée pour la prise en charge en optique, l'offre 100 % santé prévoit un reste à charge nul pour certains verres et montures. Les opticiens ont dorénavant l'obligation de vous présenter au moins 34 montures (dont 17 avec 2 coloris différents) et 10 pour les enfants.

Si vous choisissez une de ces montures, vous serez entièrement remboursé, vous n'aurez donc rien à payer.

Il en est de même pour les verres, dont la prise en charge sera intégrale. Ces verres peuvent corriger tous les troubles visuels, ils sont amincis et disposent d'un traitement anti-UV, anti-rayures et anti-reflet.

✍️ À noter : ce n'est pas parce que vous avez un contrat responsable que vous êtes obligé de choisir des lunettes 100 % santé. Vous pouvez choisir des verres de l'offre et une monture différente, en pensant toujours qu'elle sera à votre charge (après déduction du remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle).
  • En dentaire : les frais dentaires sont souvent importants, même trop coûteux pour certaines personnes qui avaient tendance à en faire l'impasse. C'est pourquoi, cette réforme a prévu une prise en charge totale de l'Assurance maladie et de la mutuelle d'entreprise pour plusieurs prothèses dentaires : bridges, dentiers partiels ou complets et couronnes.

Les dentistes ont donc désormais l'obligation de vous présenter un devis du traitement à effectuer sur lequel figure la solution du 100 % santé. Si les équipements de cette offre ne correspondent pas au traitement nécessaire, ils doivent proposer le panier des tarifs maîtrisés qui proposent des tarifs plafonnés mais avec un reste à charge pour le patient.

Voici la liste des équipements dentaires de l'offre 100 % santé :

  • Bridges céramo-métalliques : remplacement d'une incisive ;
  • Bridges métalliques : pour toutes les dents ;
  • Couronnes métalliques : pour toutes les dents ;
  • Couronnes céramo-métalliques et céramiques monobloc : pour les dents visibles ;
  • Réparations et changements d'éléments des dentiers ;
  • Dentiers en résine :pour toutes les dents ou une partie.
  • En auditif : depuis cette réforme, les audioprothésistes doivent eux aussi présenter un devis avec une offre 100 % santé pour chaque oreille, soit avec aucun reste à charge pour le patient.

Plusieurs prothèses et aides auditives sont concernées, notamment les écouteurs déportés, les contours d'oreille et les dispositifs intra-auriculaires.

En plus de tout cela, l'offre zéro reste à charge permet d'avoir un essai de 30 jours avant achat, une prise en charge des fonctionnalités des appareils et 4 ans de garantie.

Bien sûr, pour profiter de ces offres, vous devez avoir un contrat de mutuelle responsable, tel que celui proposé par votre employeur.

Depuis le 1er septembre 2021, le ticket modérateur de 19 € aux urgences a été remplacé par le forfait patient urgence de 18 €. Ce dernier, contrairement à son prédécesseur, est remboursé par l'Assurance maladie et la complémentaire santé d'entreprise.

Il s'applique à chaque fois que vous allez aux urgences sans qu'il n'y ait d'hospitalisation par la suite.

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Toutes les entreprises doivent-elles respecter le panier de soins dans leur mutuelle collective ?

Comme nous l'avons vu, depuis 2016, toute entreprise qui a au moins 1 salarié doit souscrire une mutuelle collective au bénéfice de ses employés. Le contrat doit être responsable et respecter le panier santé obligatoire.

Néanmoins, il est possible qu'un accord de branche ou une convention collective viennent renforcer cette obligation, en prévoyant une couverture santé encore plus élevée. C'est par exemple le cas des domaines de la restauration ou du bâtiment.

La convention collective (ou accord de branche) peut alors exiger un socle de garanties minimum supérieur au panier de soins. L'objectif étant toujours de mieux protéger les salariés.

Or, ces accords d'entreprise prime sur la loi s'ils sont plus avantageux pour les employés. Comme c'est le cas, l'employeur a alors l'obligation de s'y conformer. Le seul point où il reste libre c'est dans le choix de l'organisme de mutuelle.

Bien entendu, s'il le souhaite, l'employeur peut choisir un niveau de couverture encore plus élevé, ce qui ravira ses employés.

L'entreprise a tout intérêt à comparer plusieurs devis avant de souscrire, non seulement pour étudier les garanties, mais aussi pour le prix. En effet, nous vous rappelons que l'employeur a l'obligation de prendre en charge au moins 50 % du montant de la cotisation pour chaque salarié.

Comparer s'avère alors être une nécessité.

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Alexandre Lamour
Publié le 03/06/2022

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