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Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Lorsque vous avez besoin de soins, il y a souvent une part du montant qui reste à votre charge suite au remboursement de l'Assurance maladie, c'est ce qu'on appelle le ticket modérateur. Ce dernier représente votre reste à charge. Lorsque vous souscrivez une mutuelle, c'est justement pour rembourser ce ticket modérateur. Mais alors comment est calculé ce reste à charge ? La mutuelle le prend-elle en charge ? Quand peut-il être majoré? À l'inverse, dans quel cas pouvez-vous en être exonéré ?

ticket modérateur du reste à charge de médicaments

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur représente la somme qui reste à votre charge, une fois que l'Assurance maladie vous a remboursé. En d'autres termes, c'est la part non prise en charge par cette dernière.

Il s'applique sur tous les soins remboursables, soit pour vos consultations médicales, vos achats de médicaments, vos soins chez le dentiste, vos analyses au laboratoire, etc.

Il est exprimé en pourcentage, qui varie selon plusieurs critères, tels que le type de soins pratiqués ou la nature des risques.

Ce reste à charge existe depuis 1945, date de la création de la Sécurité sociale. Il a été conçu pour financer le système français de l'Assurance maladie.

Sachez que si vous bénéficiez du tiers payant, vous n'avez rien à avancer pour la part de l'Assurance maladie. Ce qu'il vous reste à régler est donc le ticket modérateur.

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Comment est calculé le montant du ticket modérateur ?

Comme nous l'avons dit, le ticket modérateur est représenté par un pourcentage. Il varie en fonction de :

  • L'acte réalisé / le traitement reçu ;
  • La nature de la pathologie et du risque (maternité, maladie, accident de travail, invalidité) ;
  • Le fait de respecter ou non le parcours de soins coordonnés.

En fonction des dépenses de santé que vous avez faites, ce reste à charge peut s'ajouter à la participation forfaitaire d'1 € ou à la franchise médicale.

Prenons un exemple pour une consultation chez un médecin généraliste :

Si votre médecin est conventionné et qu'il exerce en secteur 1, la base de remboursement de la Sécurité sociale est de 25 €. C'est normalement ce que vous paierez.

Sur cette base, l'Assurance maladie vous rembourse 17,50 € (70 %). Le ticket modérateur est alors de 30 %, soit 7,50 €.Néanmoins, pour ce type de soins, vous devez payer la participation forfaitaire de 1 €. Votre reste à charge sera donc au total de 8,50 €.

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La mutuelle prend-elle en charge le ticket modérateur ?

Le but de prendre une mutuelle est justement d'obtenir un remboursement du ticket modérateur. Toutefois, pour savoir ce que votre complémentaire prend réellement en charge, il faut vous reporter à votre contrat.

Sur ce dernier, en face de chaque type de soins, il est indiqué BR pour la base de remboursement de l'Assurance maladie ou TM pour le ticket modérateur. La base de remboursement inclut le ticket modérateur, il peut donc être pris en charge même avec cette formule.

Pour savoir ce que votre mutuelle vous rembourse, vous devez regarder vos garanties. Vous devez faire attention à différencier les remboursements pour les médecins conventionnés et ceux qui ne le sont pas et pour ceux des différents secteurs (1 et 2). La prise en charge varie en effet, en fonction de ces éléments.

Les taux de remboursement varient également selon le type de soins dont vous avez besoin. Par exemple, les dépenses non prises en charge par l'Assurance maladie, ne sont généralement remboursées que par les mutuelles haut de gamme.

Si vous bénéficiez d'une mutuelle responsable, ce qui est le cas de beaucoup de contrats à ce jour, sachez qu'elle est obligée de vous rembourser le ticket modérateur à 100 %.

Cette mesure concerne toutes les dépenses couvertes par l'Assurance maladie, dont le forfait journalier, sans limitation de durée, en cas d'hospitalisation. Seuls les médicaments remboursés à 15 ou 30 % par l'Assurance maladie, les cures thermales et l'homéopathie ne sont pas concernés par cette règle.

La franchise médicale et la participation forfaitaire sont des frais solidaires qui s'ajoutent au ticket modérateur. Elles ne sont jamais indemnisées par les mutuelles.

Vous devez également savoir que les dépassements d'honoraires ne font pas partie du ticket modérateur. Jamais couverts par l'Assurance maladie, ils peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé, en partie ou en totalité, selon ce que prévoit votre contrat.

💡 À savoir : le ticket modérateur est pris en charge intégralement si vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire, et ce, sans que vous deviez avancer les frais.

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Dans quel cas peut-on être exonéré du ticket modérateur ?

Afin de permettre à tous d'accéder à certains soins de santé et d'éviter qu'une personne renonce à se soigner par manque de moyens financiers, certains cas permettent d'être exonéré du ticket modérateur.

Ce qui signifie que l'Assurance maladie prend en charge 100 % des dépenses pour ces frais de santé. Pour les frais suivants, 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale est remboursé :

  • Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants (dès 6 ans) ;
  • Tous les frais médicaux remboursables pour les femmes enceintes, y compris ceux qui ne sont pas liés à la grossesse : du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l'accouchement ;
  • Les dépenses de santé des personnes bénéficiant de la législation des pensions militaires d'invalidité ;
  • Les soins réalisés dans des établissements de santé et les frais d'hospitalisation pour les nouveau-nés, pendant 30 jours après la naissance ;
  • Les frais d'hébergement dans les établissements de soins de longue durée et les frais d'hospitalisation de plus de 30 jours consécutifs, soit dès le 31e jour ;
  • Les traitements et soins liés au protocole de soins prévu pour une affection de longue durée ;
  • Les frais de santé directement liés à un acte de terrorisme : pour les victimes figurant sur la liste officielle rédigée par le Parquet de Paris ;
  • Les frais médicaux consécutifs à une maladie professionnelle ou à un accident du travail ;
  • Les contraceptifs pour les mineurs de moins de 15 ans ;
  • Une grande majorité des médicaments, examens et soins médicaux pour les personnes qui bénéficient d'une pension d'invalidité, et ce, en cas de maladie ou de maternité ;
  • Tous les frais consécutifs à une interruption volontaire de grossesse ;
  • Les examens de laboratoire liés au dépistage sérologique de l'hépatite C et du VIH.

Cette liste des frais de santé exonérés du ticket modérateur n'est pas exhaustive. D'autres soins peuvent en bénéficier. Si vous avez besoin de vous renseigner pour un soin en particulier, vous pouvez contacter directement votre caisse d'Assurance maladie.

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Le ticket modérateur peut-il être majoré ?

Nous venons de voir les cas d'exonération du ticket modérateur, mais vous devez savoir qu'il peut aussi être majoré. C'est le cas si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés.

Plus précisément cela arrive si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant à l'Assurance maladie ou si vous avez consulté un autre médecin sans passer par ce dernier. Cette règle ne s'applique pas pour certaines consultations, telles qu'un rendez-vous de suivi chez un stomatologue, un gynécologue, un ophtalmologue ou un psychiatre.

Pour ces derniers cas, vous pouvez donc consulter sans passer par votre médecin traitant, tout en profitant du ticket modérateur non majoré.

Si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez remboursé à hauteur de 30 % au lieu de 70 % par l'Assurance maladie. Votre reste à charge sera donc plus élevé.

De plus, votre mutuelle peut diminuer votre indemnisation, voire la supprimer si vous n'avez pas respecté le protocole. Il est donc largement préférable de respecter les règles, pour ne pas risquer d'avoir un reste à charge trop élevé.

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Alexandre Lamour
Publié le 04/03/2022

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