Comparez et économisez sur votre mutuelle

Quel est le délai de remboursement des mutuelles ?

Consultation chez un médecin généraliste, soins chez le dentiste, achat d'une nouvelle paire de lunettes, vous venez de régler le frais d'un acte médical et vous souhaitez être remboursé par votre mutuelle. Vous vous demandez alors sûrement quel est le délai pour obtenir votre remboursement. Eh bien, la réponse n'est pas la même pour tous les contrats, mais ce qui est certain c'est que ce n'est pas immédiat.

delai de remboursement pour les mutuelles

Comment demander un remboursement à sa mutuelle ?

En fonction du type de soins reçus, vous devez procéder de 2 manières différentes pour demander le remboursement à votre mutuelle.

1. Soins pris en charge par la Sécurité sociale : dans ce cas, grâce à votre carte Vitale, la facture est directement adressée à l'Assurance maladie par télétransmission. Si vous n'avez pas votre carte Vitale sur vous, vous devrez transmettre la feuille de soins vous-même à la Sécurité sociale, ce qui pourra rallonger le délai de remboursement.

Si le remboursement de la Sécurité sociale n'est que partiel, votre mutuelle entre en jeu pour vous rembourser le ticket modérateur. Dans la plupart des cas, votre mutuelle est reliée à la Sécurité sociale par le système NOEMIE.

Elle recevra donc le relevé de l'Assurance maladie sans que vous n'ayez rien à faire et vous enverra votre remboursement. Le montant dépend bien entendu de vos dépenses et du niveau de couverture souscrit.

Si jamais votre mutuelle n'est pas reliée à la Sécurité sociale, vous devrez lui envoyer vous-même le relevé de l'Assurance maladie pour qu'elle procède au remboursement.

✍️ À noter : pour savoir si votre mutuelle est reliée à l'Assurance maladie, vous pouvez vous rendre sur votre compte Ameli sur internet et regarder dans vos informations si à la ligne  "organisme complémentaire " votre mutuelle est notée.

2. Soins non pris en charge par la Sécurité sociale : pour les soins non pris en charge par l'Assurance maladie, vous devez vous-même envoyer la facture à votre mutuelle. Selon les compagnies, vous pourrez la transmettre par mail, par courrier ou depuis votre espace personnel.

Comme votre mutuelle ne doit pas attendre le traitement par la Sécurité sociale, le délai de remboursement est généralement plus court pour ce type de soins.

↑ Sommaire

Modèle lettre de demande de remboursement à la mutuelle

Comme nous venons de le voir, si votre mutuelle n'est pas reliée à la Sécurité sociale par le système NOEMIE, vous devrez envoyer une lettre de demande de remboursement accompagnée de la feuille de soins.

Ci-dessous vous trouverez donc un modèle de lettre de demande de prise en charge des dépenses engagées.

Nom - Prénom

Adresse

Code postal - Ville

Numéro de sécurité sociale

Coordonnées de la mutuelle

Adresse

Code postal - Ville

Fait à [ville], le [date]

Lettre recommandée avec AR

Objet : demande de remboursement de frais contrat n°[numéro contrat de mutuelle]

Madame, Monsieur,

J'ai dû engager des dépenses de santé le [date frais médicaux] et je souhaiterais obtenir le remboursement de ces frais, comme prévu dans mon contrat de mutuelle, souscrit auprès de votre organisme.

Je vous joins à ce courrier la feuille de soins, qui atteste de ces dépenses et qui précise en détail les actes effectués.

Je vous saurais gré de bien vouloir effectuer ce remboursement dans les meilleurs délais.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Signature

↑ Sommaire

Les délais de remboursement de la Sécurité sociale

Les délais de remboursement de la Sécurité sociale varient en fonction de la situation et du type de dépenses engagées. Le mode de transmission des factures fait également varier ce délai.

En général, il faut compter entre 5 et 10 jours, mais cela peut être plus long, notamment en cas de jours fériés.

Si vous utilisez votre carte Vitale, les prestations sont transmises par télétransmission. Le délai est donc plus court et varie entre 5 et 7 jours. En revanche, si vous ne l'avez pas utilisé, il est rallongé à 7-10 jours.

💡 À savoir : en vous rendant sur votre compte Ameli, vous pouvez connaître précisément les délais de traitement de votre Caisse primaire d'assurance maladie. Pour ce faire, vous devez vous rendre dans la rubrique  "mes démarches ", puis dans  "consulter les délais de traitement de ma CPAM ".

Vous devrez alors indiquer le thème de la demande, frais de santé, arrêt de travail, mise à jour des informations ou complémentaire santé solidaire. Ici, ce sera donc frais de santé et vous devrez préciser pour quel type de soins vous souhaitez vous renseigner. Enfin, vous indiquerez la date de dépôt ou d'envoi de la feuille de soins et de la demande.

↑ Sommaire

Quel est le délai pour être remboursé par sa mutuelle ?

En fonction du mode de transmission et du type de dépenses engagées, le délai pour être remboursé par votre mutuelle oscille entre 4 et 20 jours. Nous vous présentons alors un tableau ci-dessous qui présente les différents délais de traitement de votre complémentaire santé, en prenant en compte un délai de traitement avec transmission par la carte Vitale.

Type de dépenses

Délai AM*

Délai mutuelle

Total

Soin pris en charge par la Sécurité sociale

(mutuelle reliée par la télétransmission)

5 à 7 jours

7 à 10 jours

12 à 17 jours

Soin pris en charge par la Sécurité sociale

(mutuelle non reliée par la télétransmission)

5 à 7 jours

10 à 13 jours

15 à 20 jours

Soin non pris en charge par la Sécurité sociale

-

4 à 6 jours

4 à 6 jours

*Am correspond à l'Assurance maladie.

Comme vous pouvez le constater, le délai le plus rapide concerne les soins non pris en charge par la Sécurité sociale. Sachez que ces délais peuvent être plus longs ou plus courts selon les modalités prévues par votre contrat de complémentaire santé, le type de dépenses engagées et le fait qu'il y ait des jours fériés ou non à la période où vous demandez le remboursement.

Pour connaître précisément le délai de remboursement de votre mutuelle, vous devez regarder les conditions générales et particulières de votre contrat. Certains organismes promettent des remboursements en 48h, ce qui est très avantageux, alors pensez bien à le vérifier lors de la souscription.

↑ Sommaire

Quel est le délai maximum pour demander un remboursement à sa mutuelle ?

Pour vos remboursements de mutuelle, il existe un délai de prescription. C'est-à-dire, un délai au-delà duquel vous ne pouvez plus demander à être indemnisé. Celui-ci est de 2 ans à partir de la date du remboursement de la Sécurité sociale.

Si vous dépassez ce délai, vous ne serez plus éligible au remboursement par votre complémentaire santé.

🚨 Attention : certaines compagnies diminuent ce délai de forclusion à 1 an, surtout pour les soins non pris en charge par l'Assurance maladie. Vous devez donc faire attention à cette notion, en lisant bien les conditions générales de votre contrat.

Pour éviter ce problème, privilégiez une mutuelle qui pratique le tiers payant. Ainsi, vous n'avez pas à avancer les frais pour plusieurs soins médicaux et pour les autres, le délai de remboursement est réduit.

Vous ne vous poserez donc plus question du délai maximum pour demander le remboursement à votre mutuelle, puisque la plupart du temps, vous n'aurez même pas à avancer les frais.

↑ Sommaire

Pendant combien de temps faut-il conserver les documents de mutuelle ?

Les documents de mutuelle sont des papiers importants, qu'il est utile de conserver, même après le remboursement de vos dépenses. Pour fixer la durée pendant laquelle vous devez les conserver, les compagnies se sont basées sur le délai de 2 ans fixé par l'Assurance maladie, pendant lequel elle peut réclamer les sommes trop perçues à l'assuré.

De ce fait, vous devez conserver pendant 2 ans les documents de mutuelle suivant :

  • Les avis d'échéance ;
  • Les relevés de remboursements / prestations ;
  • Les preuves des paiements effectués pour les cotisations ;
  • Les courriers de résiliation ;
  • Votre contrat.

Certaines compagnies ont décidé de réduire ce délai de conservation des documents. Pour connaître celui imposé par votre mutuelle, vous devez vous référer aux conditions générales du contrat.

↑ Sommaire

Comment réduire le délai de remboursement de la mutuelle ?

Pour réduire le délai de remboursement de la mutuelle, tout est dans le choix de la compagnie. En effet, il faut que tous les éléments soient prévus par la complémentaire pour que l'indemnisation soit plus rapide, car sinon vous n'avez pas de levier d'action.

Pour réduire le délai, nous vous conseillons alors de choisir une mutuelle qui pratique le tiers payant. Ainsi, comme nous l'avons dit précédemment, vous n'aurez pas à avancer les frais auprès des professionnels de santé conventionnés.

Aussi, trouver une compagnie qui applique la télétransmission. Ainsi, l'Assurance maladie transmettra automatiquement vos feuilles de soins à votre complémentaire santé et celle-ci aura un lien direct avec les praticiens.

Enfin, choisissez une mutuelle qui met à votre disposition un réseau de professionnels de santé. Ainsi, vous bénéficierez de tarifs préférentiels pour certains frais et vous pourrez être remboursé plus rapidement.

Si vous avez déjà une mutuelle et que vous ne bénéficiez pas de ces services ou que vous trouvez que les retards de remboursement sont trop fréquents, vous pouvez en changer. Pour résilier votre contrat actuel, vous devrez attendre la 1re échéance si cela fait moins d'1 an que vous êtes engagé, si cela fait plus de 12 mois, vous pourrez résilier quand vous le souhaitez.

Pour cela, vous devrez simplement envoyer un courrier recommandé à votre assureur, en respectant un préavis de 2 mois si c'est une résiliation à l'échéance.

Avant de lancer la procédure de résiliation, pour ne pas vous retrouver sans couverture, vous pouvez comparer les offres présentes sur le marché. Ainsi, vous pourrez en trouver une qui correspond à vos attentes, notamment en matière de délai de remboursement et la souscrire en amont de la résiliation de votre contrat actuel.

↑ Sommaire

Quand peut-on considérer qu'il y a un retard de remboursement de la mutuelle ?

Le retard de remboursement de la mutuelle n'a pas la même définition pour toutes les compagnies. En effet, selon ce qui est prévu au contrat, le retard peut être défini à compter de 10 jours, comme de 7 jours.

La première chose que vous devez faire est donc de vérifier les conditions générales de votre complémentaire santé. Ainsi, vous connaîtrez exactement le délai prévu par votre mutuelle pour le remboursement de vos dépenses.

Vous devez également vérifier votre contrat et les garanties dont vous disposez. En effet, si les frais engagés ne sont pas couverts par votre assurance, vous ne risquez pas d'obtenir une indemnisation.

Votre contrat peut aussi prévoir un délai de carence, qui représente la période pendant laquelle vos garanties ne fonctionnent pas, même si vous avez souscrit le contrat. Si vous êtes dans cette période lors de votre demande de remboursement, vous ne serez pas indemnisé.

Les limites de garanties peuvent également empêcher le remboursement de vos frais de santé. Vous pouvez donc aussi les étudier dans votre contrat.

Une fois tous ces éléments vérifiés, si vous êtes certain d'être en droit d'être remboursé, sachez que votre mutuelle doit vous indemniser dans les délais prévus par le contrat. Le Code des assurances lui impose également de mentionner ce délai dans les conditions générales.

Si c'est 7 jours, vous pouvez donc considérer qu'il y a un retard à partir du 8e jour. Tout dépend de votre contrat, référez-vous y pour savoir quand vous pouvez considérer que votre remboursement est retardé.

Le retard de remboursement peut être dû à plusieurs raisons, notamment :

  • Un souci de livraison des courriers ;
  • Une période de vacances : par exemple, pendant les vacances scolaires il y a de nombreux salariés qui sont en congés. Du fait du manque d'effectif, il est possible que votre remboursement soit établi plus tard que prévu ;
  • Un accroissement d'activité : il y a certaines périodes où l'activité augmente pour votre mutuelle, qui peut se retrouver débordée et créer des retards dans le traitement des demandes.

Il se peut également que votre mutuelle ne soit pas capable d'expliquer pourquoi elle a du retard dans le traitement des dossiers.

↑ Sommaire

Que faire en cas de retard de remboursement de la part de la mutuelle ?

Si votre mutuelle a du retard dans le remboursement de vos frais de santé, vous avez plusieurs solutions pour résoudre ce problème.

1. La résolution à l'amiable : vous pouvez contacter votre mutuelle ou son service réclamation pour entamer une procédure amiable, sans avoir à passer par des recours juridiques.

Pour ce faire, vous pouvez envoyer un courrier recommandé de réclamation qui doit contenir vos coordonnées, l'objet de votre réclamation, votre numéro de contrat, une explication du problème de remboursement et les justificatifs qui appuient votre réclamation.

Ce recommandé peut être envoyé avec avis de réception, ainsi si le conflit ne se résout pas à l'amiable, il vous servira de preuve pour démontrer que vous aviez commencé par une procédure amiable. Votre assureur a 8 jours pour vous répondre.

2. La saisie d'un médiateur : si vous n'êtes pas satisfait de la réponse de votre mutuelle à votre démarche amiable ou si vous n'avez eu aucune réponse, vous pouvez saisir un médiateur.

Ce médiateur en assurance joue le rôle d'intermédiaire dans l'objectif de concilier votre avis et celui de votre assureur. Ses services sont gratuits dans cette situation. Pour trouver ses coordonnées, reportez-vous aux conditions générales de votre contrat.

Vous devez alors demander son aide par courrier recommandé. Votre lettre doit contenir l'explication de votre demande, la liste des démarches déjà engagées, les courriers de votre compagnie et toutes les pièces justificatives qui peuvent être utiles (échanges de courriers, de mails, votre contrat, etc.).

3. La démarche judiciaire : si le médiateur n'arrive pas à résoudre le conflit, vous devez passer à un recours juridique. Dans ce cas, vous devez envoyer une lettre de mise en demeure à votre mutuelle, à laquelle vous devez joindre une déclaration du greffe du tribunal.

En fonction du montant du remboursement dû par votre complémentaire santé, le tribunal compétent sera différent :

  • Pour un remboursement inférieur à 4 000 € : une juge de proximité ;
  • Pour un remboursement entre 4 000 et 10 000 € : le tribunal d'instance ;
  • Pour un remboursement supérieur à 10 000 € : le tribunal de grande instance.

Le plus souvent, pour un litige qui concerne l'indemnisation des frais de santé, le juge de proximité sera donc celui qui s'occupera de l'affaire.

💡 À savoir : vous avez 2 ans pour porter plainte à partir de la date du litige, par exemple à compter de la date d'envoi du courrier de réclamation. En sachant que ce délai ne prend pas en compte la période pendant laquelle le médiateur arbitrait sur votre demande.

↑ Sommaire

Que faire si la mutuelle refuse de vous rembourser ?

Votre mutuelle peut refuser de vous rembourser pour plusieurs raisons. Notamment, si les soins pour lesquels vous demandez le remboursement ne sont pas couverts, si vous n'avez pas respecté le délai de prescription, vous êtes en période de délai de carence, les soins font partie des exclusions de garanties ou si vous n'avez pas respecté le parcours de soins coordonnés alors qu'il le fallait.

Si votre mutuelle vous adresse un courrier pour vous informer du refus de remboursement, ainsi que du motif de ce refus, mais que ce dernier n'est pas légitime, vous pouvez procéder de la même manière que pour un retard d'indemnisation.

C'est-à-dire que vous avez le choix entre une procédure amiable, la médiation par un professionnel, la mise en demeure et la procédure judiciaire.

Si vous souhaitez conserver de bonnes relations avec votre mutuelle, nous vous conseillons de commencer par une démarche à l'amiable et de ne recourir aux autres solutions qu'en cas d'échec de cette procédure.

↑ Sommaire

Alexandre Lamour
Publié le 18/02/2022

Guides pratiques :

Pour aller plus loin :

Vérifiez tout de suite combien vous pouvez économiser :

Commencer »
Comparez et économisez sur votre mutuelle 👍