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Mutuelle optique: quels sont les frais couverts et comment choisir son contrat ?

Montures, verres correcteurs ou lentilles, les frais optiques sont souvent mal remboursés par la Sécurité sociale. Pour être bien protégé et ne pas casser votre budget, il est alors primordial de souscrire une mutuelle optique. En fonction du niveau de remboursement et des garanties, vos frais optiques pourront être pris en charge partiellement ou totalement. Voici tous nos conseils pour trouver la meilleure mutuelle optique.

adhérente remboursée de ses frais optiques grâce à une mutuelle optique

Quels sont les frais optiques couverts par les mutuelles ?

Si vous avez des problèmes de vue, souscrire une mutuelle optique est essentiel. Elle permet de prendre en charge vos frais en complément de la Sécurité sociale. Sachant que cette dernière rembourse mal les frais optiques et que votre reste à charge est important sans mutuelle.

Tout d'abord, les mutuelles peuvent prendre en charge les montures et verres. Ces équipements nécessitent souvent un changement périodique, il est donc important d'être bien remboursé sur ces frais. Ils sont pris en charge par la Sécurité sociale, mais le remboursement reste assez faible par rapport au coût réel de ces équipements.

Aussi, votre mutuelle peut couvrir les lentilles. La Sécurité sociale les prend en charge, mais le remboursement est bas. Il est alors important que votre contrat de complémentaire santé prévoit un remboursement de cet équipement si vous en avez besoin.

Autre poste de dépense en optique : la chirurgie réfractive. Elle permet de corriger la myopie lorsque les verres ou les lentilles ne le permettent pas. Elle n'est pas prise en charge par la Sécurité sociale. Toutes les mutuelles ne le prennent pas en charge, mais il est tout à fait possible d'en trouver une qui rembourse ce poste de soin. Souvent la prise en charge par les mutuelles n'est que partielle, mais permet tout de même de bien réduire la facture.

Dans le cas d'une myopie sévère, certaines mutuelles proposent un forfait spécifique pour la chirurgie réfractive. En effet, changer de verres ou de lentilles tous les 2 ans s'avère parfois plus cher qu'une intervention chirurgicale.

Enfin, votre mutuelle optique peut couvrir vos consultations chez un ophtalmologue. Ces dernières sont prises en charge par la Sécurité sociale à des niveaux variables selon votre situation (ordonnance d'un médecin traitant ou non). Toutefois, dans tous les cas les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par la Sécu. Pour être bien couvert, vérifiez les niveaux de remboursements de votre mutuelle.

Différences entre les types de remboursements pour l'optique

Le remboursement de la mutuelle intervient souvent en complément de celui de la Sécurité sociale. En fonction des garanties que vous souscrivez, votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais. Les mutuelles peuvent proposer un remboursement en pourcentage du tarif de la Sécurité sociale, sous forme de forfait ou en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale.

Les remboursements des frais optiques en pourcentage

Les pourcentages pour ce type de remboursement sont souvent très élevés, ils peuvent aller jusqu'à 500 % chez certaines mutuelles. Toutefois, en réalité ces pourcentages ne permettent pas d'être bien remboursé.

En effet, ils se basent sur le tarif de convention de la Sécurité sociale, or celui-ci est très bas. C'est pourquoi, même avec un remboursement à 400 % par exemple, le coût de votre monture et de vos verres ne sera pas entièrement remboursé.

Les remboursements des frais optiques sous forme de forfait

Les remboursements des frais optiques en forfait sont indiqués en euros dans votre contrat. Le forfait est applicable par année et par assuré. Certaines compagnies prévoient un remboursement seulement tous les 2 ans.

C'est la méthode de remboursement la plus claire et souvent la plus performante. En effet, vous savez d'avance quelle somme sera prise en charge par votre mutuelle.

Certaines mutuelles proposent en plus le report de forfait. Le principe est simple, si vous n'utilisez pas votre forfait une année, son montant est reporté entièrement ou partiellement sur l'année suivante. C'est un avantage considérable, surtout si vous ne changez pas de lunettes tous les ans.

Les remboursements des frais optiques selon le PMSS

Assez avantageuse, cette méthode de remboursement est souvent utilisée pour les mutuelles d'entreprises. Le plafond mensuel de la Sécurité sociale est réévalué chaque année, il peut donc augmenter au fur et à mesure du temps. De plus, vous connaissez assez facilement le montant de votre remboursement puisqu'il suffit de multiplier le PMSS par le pourcentage prévu dans votre contrat.

Bien qu'il soit plus avantageux qu'un remboursement en pourcentage du tarif de la Sécurité sociale, le remboursement selon le PMSS peut ne pas être suffisant pour bien couvrir vos frais optiques.

La meilleure solution reste souvent de choisir un remboursement au forfait, qui vous assure une meilleure prise en charge de vos dépenses en optique.

Comment calculer le remboursement des lunettes ?

Entre remboursement de la Sécurité sociale et prise en charge de votre mutuelle, vous pouvez calculer le remboursement des lunettes.

Explication du remboursement des lunettes par la sécurité sociale

En ce qui concerne les lunettes, l'assurance maladie ne rembourse que 60 % du tarif de base, qui est bien souvent très bas par rapport aux prix pratiqués par les opticiens. Le tarif de convention est un peu plus élevé pour les moins de 18 ans, mais reste faible.

La prise en charge de la Sécurité sociale dépend du niveau de correction, du type de verre et de votre âge. Sachant que les verres et les montures sont tous deux pris en charge à 60 % du tarif de base.

Pour les moins de 18 ans 🧒


Monture

Verres correction basse

Verres correction haute

Pourcentage de remboursement

60 %

60 %

60 %

Tarif de base de la Sécurité sociale

30,49 €

12,04 €

66,62 €

Pour les plus de 18 ans 👨


Monture

Verres correction basse

Verres correction haute

Pourcentage de remboursement

60 %

60 %

60 %

Tarif de base de la Sécurité sociale

2,84 €

2,29 €

24,54 €

Sachez aussi que si votre enfant a moins de 6 ans et que son affection se modifie, une ou plusieurs paires de lunettes par an peuvent être remboursées. S'il a entre 6 et 16 ans, c'est une paire de lunettes par an qui peut être remboursée.

Au vu des tarifs pris en charge par la Sécurité sociale, il est clair que vos lunettes ne sont pas correctement remboursées, surtout si vous êtes majeur. Il est alors indispensable de souscrire une mutuelle optique pour ne pas subir des dépenses trop importantes.

Explication du remboursement des lunettes par les mutuelles

En fonction du type de remboursement inscrit dans votre contrat de mutuelle, la prise en charge ne sera pas la même. En effet, si c'est un forfait, vous percevrez alors le montant défini dans le contrat en complément du remboursement de la Sécurité sociale. Si le coût de vos lunettes est inférieur au forfait, alors vous ne percevrez pas de surplus, seulement le remboursement du montant dépensé.

✍️ Exemple : vous payez 600 € pour vos lunettes (monture + verres) et vous disposez d'un forfait de 500 € dans votre contrat de mutuelle. La sécurité sociale vous rembourse au total 16,40 €. Votre mutuelle vous indemnisera donc à hauteur de 500 € et votre reste à charge sera de 83,6 € (600 - 516,40 = 83,6).

Si le remboursement prévu dans votre contrat de mutuelle est un pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale, vous percevez le montant du tarif de convention multiplié par ce pourcentage.

✍️Reprenons le même exemple : vous disposez d'un taux de remboursement de 400 %. Votre mutuelle vous remboursera 11,36 € pour la monture et 98,16 € pour des verres de haute correction, soit au total 109,52 €. Votre reste à charge sera donc de 474,08 € (600 - 125,92 = 474,08).

Enfin, si votre contrat prévoit un remboursement selon un pourcentage du PMSS, vous percevrez le montant du plafond mensuel de la Sécurité sociale multiplié par le pourcentage. Le PMSS évolue chaque année et il est actuellement de 3 428 €.

✍️En reprenant le même exemple : votre mutuelle vous rembourse à hauteur de 15 % du PMSS, elle prendra donc en charge 514,2 €. Votre reste à charge sera donc de 69,4 € (600 - 530,6 = 69,4).

Sachez également qu'une grande majorité des mutuelles sont dites responsables. Elles respectent donc des contraintes, qui ont pour objectif de responsabiliser les assurés pour leurs dépenses de santé. Ainsi, il y a un plafonnement des remboursements en optique. Pour les montures il est de 100 €, pour les verres il oscille entre 50 et 850 € en fonction de la complexité des verres.

Les mutuelles remboursent-elles les lunettes cassées ?

Étant un équipement fragile, vos lunettes peuvent facilement se casser. Dans cette situation, la Sécurité sociale prend généralement en charge une partie des frais. Toutefois, la part de l'assurance maladie est minime par rapport au coût réel des lunettes. Il est donc important de savoir si votre mutuelle rembourse les lunettes cassées.

La prise en charge des lunettes cassées par les mutuelles dépend de la formule que vous avez souscrite. La plupart du temps, les forfaits optiques proposés sont annuels, ce qui signifie que les frais optiques ne sont pris en charge qu'une seule fois par an. Si vous avez déjà utilisé votre forfait optique dans l'année, alors la mutuelle ne prendra pas en charge vos lunettes cassées.

En revanche, si vos lunettes ont été cassées par un tiers, qui n'est pas une personne de votre famille, vous n'êtes pas responsable. Dans ce cas, ni votre mutuelle ni la Sécurité sociale ne sont concernées, c'est l'assurance responsabilité civile du tiers qui remboursera vos lunettes.

Aussi, pour les enfants certaines mutuelles proposent des offres spécifiques pour la casse des lunettes. En effet, les accidents sont plus fréquents chez les enfants et pour répondre à ce besoin les mutuelles proposent de rembourser plusieurs paires de lunettes par an.

Comment fonctionne le reste à charge zéro pour les frais optiques ?

La réforme 100 % santé entrée en vigueur en janvier 2020 est un dispositif qui vous permet de ne pas avoir de reste à charge sur vos dépenses de santé, notamment d'optique. Dans ce domaine, il s'applique aux lunettes et lentilles correctrices.

Pour pouvoir bénéficier de ce reste à charge zéro, vous devez souscrire une mutuelle solidaire et responsable. Ce qui signifie qu'elle n'effectue pas de sélection médicale et qu'elle respecte les plafonds et planchers fixés par l'assurance maladie. Aussi, vous devez choisir un équipement (montures, verres ou lentilles) qui répond aux exigences du 100 % santé.

Suite à cette réforme, les opticiens ont pour obligation de proposer au moins 35 montures pour adultes et 20 montures pour enfants éligibles au 100 % santé dans leur magasin.

Le panier montures + verres proposé par l'opticien doit permettre de bénéficier du reste à charge zéro. Pour ce faire, les montures proposées sont de qualité et d'un montant d'environ 30 €. En ce qui concerne les verres, ceux proposés couvrent tous les besoins de correction. Le prix dépend alors de cette correction visuelle. En tout cas, ils sont de qualité, tant au niveau technique qu'au niveau esthétique.

Si vous respectez tous ces critères, l'assurance maladie prend en charge 50 % du montant des dépenses et votre mutuelle rembourse les 50 % qu'il reste. Vous n'avez donc aucun reste à charge.

Sachez que vous pouvez mixer votre équipement. C'est-à-dire que vous pouvez choisir des verres compris dans le panier 100 % santé et prendre une monture qui n'est pas dans le panier. Vous êtes libre de choisir ce qui vous convient.

Bien sûr, la prise en charge du 100 % santé ne peut se faire que sur prescription médicale, sans quoi vous ne pourrez pas en bénéficier. Aussi, le reste à charge zéro ne peut pas être attribué à tout moment, il existe une périodicité minimale pour le renouvellement de la prise en charge. Elle est de 2 ans pour les majeurs et les enfants de plus de 16 ans. Elle est réduite à 1 an pour les enfants de moins de 16 ans et 6 mois pour les enfants de moins de 6 ans.

Comment choisir une mutuelle optique ?

La meilleure mutuelle pour vous n'est pas la même que celle pour d'autres personnes. En effet, elle doit correspondre à vos besoins et il est donc important que vous les cerniez avant de choisir votre complémentaire santé. Vous devez prêter une attention particulière aux éléments suivants :

  • Le délai de carence : il représente le temps de latence entre la souscription de votre mutuelle et la prise d'effet des garanties. Il faut y faire attention, surtout si vous devez réaliser des soins urgents.
  • La prise en charge des consultations chez l'ophtalmologue : si vous avez besoin de plus d'1 ou 2 consultations par an, il est conseillé d'opter pour une mutuelle qui contient de bonnes garanties.
  • La prise en charge des lunettes : les verres et les montures représentent le poste de dépense pour lequel le reste à charge est le plus important. Il faut donc que les remboursements soient performants et correspondent à vos besoins.
  • La prise en charge des autres équipements : les lunettes de soleil, les lentilles ou les interventions chirurgicales sont des dépenses aussi importantes, il est préférable qu'elles soient aussi bien prises en charge.
  • Le prix : plus vos garanties sont élevées, plus il sera important. Toutefois, il doit respecter votre budget.

Même si vous avez surtout des besoins en optique, vous pouvez étudier les autres garanties, afin que votre mutuelle subvienne à tous vos besoins.

Aussi, si vous souhaitez pouvoir bénéficier du reste à charge zéro, pensez à vérifier que votre mutuelle propose un contrat responsable qui correspond au cahier des charges du dispositif 100 % santé. Il est assez simple de le savoir, puisque les mutuelles le mentionnent généralement sur leur site ou dans leurs contrats.

Comparer les mutuelles optiques

Pour faire des économies tout en trouvant la meilleure mutuelle, vous pouvez comparer les offres. Notre formulaire rapide vous permet de définir facilement vos besoins en matière d'optique. Ainsi, vous pouvez comparer les garanties et les tarifs proposés par les mutuelles du marché.

Sur la page des résultats, les offres sont classées par prix et par correspondance avec vos besoins. Cela signifie qu'en fonction de vos réponses dans notre formulaire, notre outil cible les mutuelles les plus adaptées à votre situation. Ainsi, vous gagnez du temps et vous faites des économies.

De plus, notre comparateur de mutuelle optique en ligne est gratuit et sans engagement. Disponible 7j/7 et 24h/24, vous pouvez l'utiliser à tout moment.

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Alexandre Lamour
24/05/2021

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