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Qu'est-ce que le tiers payant ? Explications et intérêt d'une mutuelle avec tiers-payant

Simplement à l'aide de votre carte vitale et de votre carte de tiers payant (mutuelle), certains de vos frais de santé sont pris en charge immédiatement. Vous n'avez plus d'avance de frais à faire et c'est un véritable atout lorsque ces frais sont élevés. Au départ le tiers payant était destiné aux foyers modestes, il est désormais étendu à toute la population. Qu'est-ce que le tiers payant ? Comment fonctionne-t-il ? Pourquoi avoir une mutuelle avec le tiers payant ? Nos réponses.

une mutuelle avec tiers payant chez le docteur

C'est quoi le tiers-payant d'une mutuelle ?

Lorsque vous ne bénéficiez pas du tiers payant, lors de vos visites chez le médecin, un spécialiste ou un pharmacien, vous devez régler l'ensemble des frais. Vous recevez alors une feuille de soins, que vous devez transmettre à la Sécurité Sociale et à votre mutuelle pour obtenir un remboursement.

Si vous bénéficiez du tiers payant, alors vous êtes dispensé de cette avance. Ainsi, grâce à ce dispositif vous ne réglez au professionnel de santé que la somme qui n'est ni prise en charge par l'Assurance maladie, ni par votre mutuelle.

Comment fonctionne le tiers payant ?

Nous distinguons 2 types de tiers payant :

  • Le tiers payant partiel : vous devez régler le ticket modérateur et les participations forfaitaires prévues pour certains soins.
  • Le tiers payant intégral : vous ne réglez aucuns frais lors d'une consultation ou à l'achat de médicaments.

Le tiers payant de la mutuelle peut être automatique, comme pour l'achat de médicament ou soumis à une demande en amont comme pour des prothèses dentaires.

Si vous disposez d'une carte de tiers payant fournie par votre complémentaire santé, le médecin connaîtra immédiatement le montant du remboursement de la Sécurité Sociale. Il saura aussi le montant pris en charge par votre mutuelle. Par conséquent, s'il reste une somme à payer, vous le saurez tout de suite et devrez vous en acquitter directement.

Pour bénéficier du tiers payant, rien de plus simple, il vous suffit de présenter votre carte vitale et votre carte de mutuelle.

Qui peut bénéficier du tiers payant ?

2 cas de figure se distinguent pour les bénéficiaires : le tiers payant obligatoire et le tiers payant facultatif.

Le tiers payant obligatoire

Le tiers payant est automatiquement attribué aux bénéficiaires de l'Aide médicale de l'État, de l'Aide au paiement de la complémentaire santé ou de la Couverture maladie universelle complémentaire (nouvellement CSS: Complémentaire Santé Solidaire).

Il est aussi attribué d'office aux personnes :

  • victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • hospitalisées dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie comme une clinique mutualiste ;
  • bénéficiaires d'un acte de prévention dans le cadre d'un dépistage général (par exemple une mammographie pour le dépistage du cancer du sein) ;
  • mineures de plus de 15 ans qui consulte un médecin pour une contraception ;
  • atteintes d'une affection de longue durée ;
  • bénéficiaires de l'assurance maternité.

Le tiers payant facultatif

Grâce aux conventions avec l'Assurance maladie, vous pouvez bénéficier du tiers payant dans certaines situations. Tout d'abord, si votre pharmacien vous délivre des médicaments remboursés par la Sécurité Sociale.

Autre situation : la consultation de votre médecin traitant, alors que vous faites face à des difficultés financières. Enfin, vous pouvez aussi bénéficier du tiers payant pour des soins ou des examens réalisés par un cabinet d'analyses médicales ou de radiologie.

💡Le saviez-vous: la loi de modernisation du système de santé prévoit de créer le tiers payant généralisé. Il consiste à la généralisation progressive du tiers payant à l'ensemble de la population. Le processus est déjà en cours, ce sont donc la mutuelle et l'Assurance maladie qui régleront automatiquement le médecin.

Dans quel cas le tiers payant ne fonctionne pas ?

L'application du tiers payant peut parfois être limitée. Il y a 2 situations principales pour lesquelles le tiers payant ne fonctionne pas :

  • Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, hormis pour les urgences médicales, le tiers payant peut être refusé.
  • Si vous refusez un médicament générique à la place du médicament original, le pharmacien est en droit de refuser l'application du tiers payant.

Dans ces 2 situations, vous devrez avancer les frais de consultation ou des médicaments. Ensuite, vous devrez attendre le remboursement par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé.

Peut-on se faire rembourser quand le tiers payant ne fonctionne pas ?

Oui, il est possible de vous faire rembourser quand le tiers payant ne fonctionne pas. Lorsqu'il ne fonctionne pas, cela signifie simplement que vous n'êtes pas dispensé de l'avance des frais, et non que vous ne pouvez pas être remboursé.

Vous devrez envoyer à la Sécurité Sociale et à votre mutuelle votre facture ou fiche de soins, et attendre le remboursement de ces 2 organismes.

Est-ce utile d'avoir une mutuelle avec le tiers payant ?

Oui, il est très utile d'avoir une mutuelle avec le tiers payant. En effet, cette dispense d'avance de frais n'est pas toujours automatique auprès de la Sécurité Sociale, il est donc essentiel d'en bénéficier via sa mutuelle.

Grâce à une mutuelle avec le tiers payant, vous pouvez bénéficier de la possibilité de ne pas avancer les frais, et ce en intégralité. Par conséquent, vous n'aurez plus à vous priver des soins essentiels, mais coûteux lorsque votre budget est un peu serré.

De plus, cette solution est extrêmement simple à mettre en place. Une fois que vous avez reçu votre carte de mutuelle, il ne vous reste qu'à la transmettre au praticien de santé pour bénéficier du tiers payant.

Le fait de ne plus avancer les frais de santé est un véritable atout, surtout lorsque vous êtes une famille avec des soins courants pour petits et grands.

Comparer les mutuelles proposant le tiers payant

Comparer les mutuelles proposant le tiers payant vous permet d'économiser sur le montant de vos futures cotisations. En effet, les prix des mutuelles avec tiers-payant varient du simple au double, en fonction des compagnies d'assurance. Bien que la priorité soit de trouver une mutuelle avec des garanties adaptées à vos besoins, trouver une mutuelle pas chère permet d'alléger votre budget mensuel de dépenses.

Pour ce faire, rendez-vous sur notre comparateur en ligne. Facile d'utilisation, en moins de 5 minutes vous pouvez comparer la liste des meilleures complémentaires santé proposant l'option du tiers payant. Vous devrez simplement remplir notre formulaire pour découvrir des mutuelles pas chères, qui répondent à vos attentes.

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Alexandre Lamour
24/05/2021

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